تاخير 20‌ساله در اجراي قانون به دليل بي‌پولي

گروه اجتماعي

 وزير بهداشت امروز به مجلس مي‌رود تا درباره چگونگي اجراي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، به اعضاي كميسيون بهداشت و درمان مجلس گزارش  بدهد. 

برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، تكليف دولت‌ها در 20 سال اخير بوده ولي تا امروز، اين برنامه فقط در دو استان فارس و مازندران و آن هم به صورت ناقص اجرا شده است. مانع اصلي اجرا نشدن اين برنامه كليدي، بي‌پولي نظام سلامت ايران بوده و هست. اختصاص نيافتن بودجه كافي براي اجراي طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع در ايران، در حالي است كه در اين 20 سال 8 وزير با ديدگاه‌هاي سياسي متفاوت بر كرسي وزارت بهداشت نشسته‌اند اما همگي در اين قول متفق بوده‌اند كه « تنها راه برقراري عدالت در سلامت و ارائه عادلانه خدمات بهداشت و درمان براي همه مردم و كاهش هزينه‌هاي نظام سلامت، اجراي طرح  پزشك خانواده  و نظام  ارجاع است. » 
با وجود اين تفكر مشترك اما تا پيش از دولت چهاردهم، سرمايه‌گذاري براي اجراي اين طرح كليدي جدي گرفته نشد و بنابراين، طرحي كه از ماه‌هاي پاياني فعاليت دولت هشتم و از برنامه چهارم توسعه (1384) تاكنون به عنوان تكليف دولت‌ها مورد تاكيد قرار گرفته، جز در مقاطعي كوتاه و آن هم در حد رفع وظيفه اما با اشتباهات زياد و ايجاد نارضايتي‌هاي فراوان هم در مردم و هم در ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، تا امروز فقط خطوطي روي كاغذ بوده  و بس. 
اواخر مهر پارسال و در اولين هفته‌هاي فعاليت دولت چهاردهم، رييس‌جمهور جلسه‌اي با حضور وزير بهداشت، رييس سازمان برنامه و بودجه و معاون پارلماني دولت برگزار كرد تا وضعيت اعتبارات مورد نياز اجراي طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع بررسي شود. ميزباني مسعود پزشكيان در اين جلسه دو علت داشت؛ رييس‌جمهور به عنوان رييس قوه مجريه و رييس كابينه، بايد بر اجراي طرحي كه قرار است تمام جمعيت كشور را تحت پوشش قرار بدهد نظارت داشته باشد و از جزييات آن مطلع باشد و حتي در زمان مقتضي، اعمال نظر كند. اما دليل دوم حتي مهم‌تر بود. برنامه چهارم توسعه در سال 1383 نوشته و تصويب شد و از ابتداي سال 1384 به اجرا درآمد و آغاز اجراي برنامه با آخرين ماه‌هاي وزارت مسعود پزشكيان مصادف شد. وزير بهداشت در اين ماه‌هاي آخر وزارت، تقريبا تمام برنامه‌هاي غير ضروري حوزه سلامت را تعطيل كرد تا تكليف قانون را كليد بزند. اجراي نسخه اوليه پزشك خانواده و نظام ارجاع هم مربوط به همين آخرين ماه‌هاي وزارت مسعود پزشكيان است. وزير بهداشت در آن زمان با نگاه خوش‌بينانه باور داشت كه دولت‌هاي جديد هم همين مسير را ادامه مي‌دهند و بالاخره بعد از 26 سال، يك نسخه قانوني و عادلانه براي ارائه خدمات سلامت پيچيده مي‌شود كه البته در سال‌هاي بعد اين گونه نشد و هم كمبود نيروي متخصص و هم كمبود اعتبارات و هم نقص زيرساخت‌ها و تكميل نشدن شبكه ارائه خدمات بهداشت و درمان در كشور، سنگ‌هاي بزرگي بود كه بر سر راه اين هدف قانوني قرار گرفت. از شهريور پارسال كه كابينه چهاردهم فعاليت خود را آغاز كرد، پزشكيان باز هم اميدوار شد كه با حضور وزيري كه همچون خود او معتقد به تحقق عدالت در سلامت به شرط اجراي طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع است، مي‌تواند اين تكليف قانوني را بعد از 20 سال تاخير، به مرحله اجراي واقعي برساند. به همين دليل هم جلسه مهرماه پارسال نهاد رياست‌جمهوري، يك ميزبان ويژه داشت؛ رييس‌جمهوري كه در دوره وزارتش، تجربه اجراي اوليه طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع را داشت و بنابراين، كاستي‌ها و اشكالات موجود را بهتر از همتايانش  در دولت‌هاي  قبل درك  مي‌كرد. 
اما در همان جلسه هم مهم‌ترين چالش، بودجه مورد نياز اجراي طرح بود و در همان جلسه معلوم شد كه دولت سيزدهم، براي اجراي طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع در سال 1403، هيچ بودجه‌اي در نظر نگرفته بود. در همان جلسه، مقرر شد كه 30 هزار ميليارد تومان براي اولين قدم‌ها اختصاص داده شود اما از پارسال تا حالا، ارقام متفاوتي به عنوان اعتبار مورد نياز طرح مطرح شده است. وزير بهداشت كليد اصلي حل مشكل را در افزايش سهم سلامت از توليد ناخالص ملي مي‌داند و معتقد است كه با افزايش اين سهم به حداقل 7‌درصد از توليد ناخالص ملي، مشكلات بودجه‌اي براي اجراي اين طرح كليدي هم برطرف خواهد شد. 
وزير بهداشت در طول يك سال وزارت و در گفت‌وگوهاي رسانه‌اي خود هم اين نكته را مورد تاكيد قرار داده چنان‌كه دو هفته قبل هم در جواب «اعتماد» بابت چگونگي برقراري عدالت در سلامت گفت: « براي تامين عدالت در سلامت، دو پيش‌نياز وجود دارد. پيش‌نياز اول، وجود يك ساختار عدالت‌محور است كه به اعتقاد ما و اكثر كشورهاي دنيا، اين ساختار عدالت‌محور، همان نظام پزشكي خانواده و ارجاع است. با اجراي اين نظام، براي فقيرترين شهروند ايران هم مسير مشخص و دسترسي مشخص به پزشك و متخصص و بستري و بيمارستان با سه سطح منظم و مختلف طي مي‌شود. پيش‌نياز دوم تحقق عدالت در سلامت، افزايش سهم حوزه سلامت از توليد ناخالص ملي براساس برنامه‌هاي توسعه است. طبق برنامه‌هاي توسعه، اين سهم براي نظام سلامت ايران بايد معادل كشورهاي منطقه افزايش يافته و به 7درصد برسد. طبيعي است كه هر چه از اين سطح و از اين رقم سهم پايين‌تر بياييم، كاهش كيفيت در حوزه سلامت را شاهد خواهيم بود. باتوجه به اين پيش‌نيازها، اجراي نظام ارجاع را از همين امسال و به صورت تدريجي آغاز مي‌كنيم و البته اجراي اين نظام، كار يك روز نيست چنان‌كه در تمام كشورها هم‌ زمانبر بود. در كشور تركيه، پياده‌سازي و شروع و اجراي نظام ارجاع 10 سال طول كشيد و در كشور انگليس، اين مراحل بيش از 30 سال زمان برد. احساس ما اين است كه در مقايسه با ساير كشورها، مي‌توانيم با سرعت بيشتري اين مراحل را طي كرده و اجراي نظام ارجاع را از همين امسال آغاز كنيم. البته تامين منابع ارتباط مستقيم با مسائل كشور دارد. اگر كشور در شرايط باثبات باشد، بودجه‌ها تامين مي‌شود و اگر در شرايط جنگي قرار بگيرد، حجمي از بودجه‌هاي موردنياز اجراي اين پيش‌نيازها ممكن است در محل ديگري صرف  شود. » 
طي هفته اخير نيز محمدرضا ظفرقندي، هم بر ضرورت تامين اعتبارات مورد نياز و هم بر ضرورت اجراي طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع تاكيد كرد چنان‌كه در گفت‌وگو با خبرگزاري ايسنا، اجراي برنامه پزشكي خانواده و نظام ارجاع را از برنامه‌هاي اصلي دولت چهاردهم خواند و گفت: « ساختار نظام سلامت، يكي از سه ركن اصلي حوزه سلامت است. ساختار نظام سلامت در همه دنيا يك شكل و شيوه‌اي دارد و در بسياري از كشورهاي دنيا پزشكي خانواده ونظام ارجاع اين ساختار را تشكيل مي‌دهد. هدف اين ساختار نيز آن است كه هر فردي ولو از اقشار نيازمند و محروم، بتواند از يك مسير مطمئن و توام با احترام عبور كند و خدمات مورد نياز سلامت را دريافت كند و به تعبيري در اين مسير جز رنج بيماري رنج ديگري نداشته باشد. اين معناي پزشكي خانواده و نظام ارجاع است.البته در اين ميان اگر كسي هم خواستار طي مسير ديگري باشد، راه بسته نيست و مي‌تواند با پرداخت هزينه در مسير دلخواه خود خدمات مورد نياز را دريافت كند. اما آن مسيري كه وظيفه دولتي، حكومتي و وظيفه وجداني و اخلاقي است همين مسير پزشكي خانواده و نظام ارجاع است كه بايد تامين شود. اين تكليف، چهار دوره در برنامه‌هاي پنج ساله كشور ديده شده بود اما به دليل مشكلاتي انجام نشده است.در اين دوره بدون اغراق، صدها ساعت كار و جلسه كارشناسي براي انجام مقدمات برنامه پزشكي خانواده و نظام ارجاع برقرار شده و در چندين جلسه نيز رييس‌جمهور خود شخصا حضور يافته، البته قاعدتا انجام اين كار به ميزان تامين منابع نيز وابسته است. آنچه در بودجه است روي كاغذ است و قاعدتا ما بر اساس آن بودجه‌ و اعتباري كه تامين مي‌شود، پيش مي‌رويم. در مجموع براي امسال اعتباري نزديك به ۴۵ همت روي كاغذ در نظر گرفته شده است اما مشخصا آن چه تامين و محقق مي‌شود مهم است.اين موضوع را با دكتر پزشكيان هم مطرح كرده‌ام و ايشان هم به اين موضوع باور دارد. در مجموع برنامه پزشكي خانواده و نظام ارجاع، برنامه‌هاي اصلي دولت دكتر پزشكيان است؛ برنامه‌اي كه خود در زمان تصدي وزارت بهداشت، آغازگر آن در روستاها بود.اين برنامه زماني موفق است كه پرداختي‌ها به پزشك خانواده در سطح يك و همچنين پزشكي كه بيمار در سطوح دو و سه به آنها ارجاع مي‌شود، به موقع و سر ماه صورت بگيرد؛ اين شرط لازم موفقيت برنامه است. بر همين اساس هم برنامه‌ريزي‌هايمان به اين سمت است كه به تدريج و بر اساس منابع‌مان برنامه را شروع كنيم. ان‌شاءالله از همين ماه برنامه آغاز خواهد شد اما به تدريج. به اين ترتيب يك بخشي از تمام استان‌ها كه آمادگي بيشتري به لحاظ شرايط نظام ارجاع الكترونيك دارد، كار را شروع مي‌كنيم  و به تدريج گسترش خواهيم  داد. » 
تامين زيرساخت‌ها بخش مهمي از اجراي اين طرح كليدي و ملي است؛ تامين فضاي درماني، نيروي انساني متخصص، تجهيزات متناسب با مراجعات در هر منطقه از كشور بخشي از زيرساخت‌هاي اجراي طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع است اما مهم‌ترين چالش همه اين 20 سال كه مانع اصلي در تامين مهم‌ترين زير ساخت يعني اعزام و نگه داشت نيروي انساني متخصص در تمام نواحي كشور و بخصوص، مناطق محروم بوده، پرداخت‌هاي ناكافي، معوق و به تاخير افتاده و البته منبعث از بي‌پولي دانشگاه‌هاي علوم پزشكي است. وزير بهداشت در گفت‌وگوهاي خود در هفته اخير به اين نكته اساسي هم توجه داشت و گفت: « هر پزشك بر اساس قراردادي مشخص وارد برنامه مي‌شود و اين قرارداد بايد جذاب باشد، تامين معيشت‌شان را به دنبال داشته باشد و پرداخت‌ها نيز بر اساس قرارداد به موقع انجام شود. اگر كار اينچنين پيش رود، مشكلي نخواهيم داشت.سرمايه اصلي حوزه سلامت نيروي انساني است. هر چه اين سرمايه باكيفيت‌تر و با دانش بيشتر و با انگيزه بيشتر باشد، طبيعتا اين حوزه بهتر عمل مي‌كند و درد مردم بهتر درمان مي‌شود. بنابراين مهم آن است كه چه كنيم تا نيروهاي خوبي تربيت كنيم و اين نيروها نيز ماندگار باشند.نگه‌داشت نيروي انساني دو شرط اساسي دارد؛ اول آن است كه به معيشت و شرايط زندگي آنها توجه شود و نيازهاي اوليه آنها تامين و توجه شود. اين موضوع بايد در دستور كار باشد. شرط دوم نيز آن است كه شرايط اجتماعي مناسبي را فراهم كنيم. جامعه پزشكي و اساسا جامعه علمي شايسته احترام هستند، بايد شان آنها حفظ شود، احترام كافي گذاشته شود و رفتار نسنجيده با آنها انجام نشود. اين موضوع نيز تابع شرايط اجتماعي كشور است و به اين منظور بايد شرايط ثبات، آرامش، صلح و احترام به شان و منزلت علمي همه دانشمندان فراهم باشد تا ماندگاري آنها بيشتر شود؛ هر كدام از اين موارد كسر شود طبيعتا مشكلاتي نظير مهاجرت و ساير موارد ايجاد مي‌شود. اول شهريور ماه سال گذشته و زماني كه وارد وزارت بهداشت شدم، مجموعه حوزه سلامت ۹۷ هزار ميليارد تومان بدهي داشت كه بخش عمده آن بدهي پرسنلي و بخشي هم دارويي و پيمانكاران بود. در همين راستا بارها در جلسات با روساي دانشگاه‌ها تاكيد كردم كه اولويت‌مان بايد مراقبت از پرسنل، ايجاد انگيزه براي كار و پرداخت‌هاي به موقع به پرسنل باشد. همچنان در جلسات به اين موضوع تاكيد دارم و استراتژي و راهبرد حوزه سلامت نيز همين موضوع است. سعي كرديم بدهي‌هايي كه وجود داشت، كم شود. آن زمان به‌طور متوسط در كشور حدود ۱۲‌ماه بدهي پرسنلي داشتيم و مطالبات از بيمه‌ها تاخيرهاي طولاني داشت. اكنون به دنبال اقدامات انجام شده مقداري از مطالبات بيمه‌ها جبران شد، مقداري از بدهي‌ها نيز از محل كمك صندوق پيشرفت جبران شد. در مجموع اكنون حدود شش ماه از آن عقب‌ماندگي را جبران كرديم. اميدواريم با پيگيري‌هايي كه داريم انجام مي‌دهيم و خوشبختانه در جلسات اخير دولت هم مصوبات خوبي در اين جهت داشتيم؛ بتوانيم در دو سه ماه آينده نيز اين فاصله را كم كنيم و عقب‌ماندگي در پرداخت مطالبات همكاران، جبران شود.اواخر سال گذشته هم افزايش حقوقي را براي رزيدنت‌ها تامين كرديم كه البته ابتدا بايد بودجه آن تامين مي‌شد. همان زمان نيز يك خواسته قديمي دستياران در دولت مصوب و بيمه براي دستياران در بودجه ۱۴۰۴ مقرر شد كه اكنون نيز جاري است.امسال نيز افزايش حقوقي را براي رزيدنت‌ها تصويب و به دانشگاه‌ها ابلاغ كرديم و از اين محل نيز از همين ماه ۳۰‌درصد مجدد افزايش در حوزه پرداخت حقوق رزيدنت‌ها داريم؛ چراكه رزيدنت‌ها نيز جوانان آينده‌دار اين مملكت هستند و قسمت عمده‌اي از زحمات درماني در بيمارستان‌هاي دانشگاهي بر عهده رزيدنت‌هاست.از اقدامات ديگر در جهت كمك به معيشت و بهبود زندگي پزشكان طرح در مناطق محروم آن است كه بتوانند از مجوز مطب نيز استفاده كنند؛ يعني علاوه بر كار در بيمارستان و بخش دولتي بتوانند مطب هم بزنند. بايد سعي شود با انجام اقدامات اينچنيني كمك كرد مقداري دوره طرح راحت‌تر طي شود، با معيشت بهتري همراه باشد و در نهايت نيز بتوانيم با تامين نيرو و مبالغ كافي مشكل طرح نيروي انساني در حوزه پزشكي را حل كنيم.بر اساس گزارش سازمان نظام پزشكي، درخواست گود استندينگ در سال ۱۴۰۳ نسبت به سال ۱۴۰۲ حدود ۴۲‌درصد كاهش داشته كه عدد خوبي است و دلايل مختلفي هم دارد. اما در مجموع، اقدامات مقداري باعث ماندگاري بيشتر شده است و اميدواريم با ايجاد زمينه‌هاي اجتماعي يعني ثبات در جامعه، تكريم دانشمندان و تامين معيشت افرادي كه  عمري زحمت كشيده‌اند، بتوانيم اين ماندگاري  را  بيشتر كنيم. »