تعرفه‌هاي پزشكي، از دستور تا واقعيت

در مقام يك اظهارنظر كلي بايد گفت كه قالب اصلي مديريت اجرايي يا حتي سياستگذاري‌هاي ما به‌خصوص در يكي دو دهه اخير در كشور از نوع عكس‌العملي  Reflective يا حتي انفعالي Passive  است و برخلاف علوم مديريت مدرن كه نتايج آن را در جوامع پيشرفته‌تر مي‌بينيم، در اينجا كمتر پيش مي‌آيد كه برنامه‌ريزي‌هاي مدون و بلندمدت بر اساس علم و داده‌هاي قابل اعتماد روز طراحي و ريخته شود يا اگر به جا و علمي ريخته شود (همانند برنامه‌هاي چشم‌انداز و يابرنامه‌هاي 5 ساله توسعه) اما تدريجا در خلال اجراي آن به وضوح به كرات عدول از برنامه ديده مي‌شود، به نحوي كه به هدف‌هاي تعيين شده يا نمي‌رسيم يا ناقص و با فاصله زماني مي‌رسيم. نحوه مديريت قيمت‌گذاري و تعيين تعرفه در بخش خدمات پزشكي هم از زمره همين رفتارهاي عكس‌العملي ماست كه بيش ازاينكه تحت تاثير برنامه‌هاي مدون يا يك ساختار علمي با محوريت پژوهش باشد، بيشتر متاثر از وقايع پيراموني است. در خلال مديريت عكس‌العملي كه ما به‌شدت و به خصوص در اجراييات گرفتار آن هستيم، هر از چند گاهي به دنبال يك واقعه جديد، مولفه احساسات هم در آن ورود كرده كه وضع را بدتر هم مي‌كند. تقريبا با قاطعيت مي‌توان گفت اگر روند افزايش يا كاهش تعرفه‌هاي بخش پزشكي را در دهه‌هاي اخير بررسي كنيم به هيچ روش و متد خاصي در آن پي نمي‌بريم و شايد بتوان گفت اصولا از هيچ روش و متد ثابت و مدللي برخوردار نبوده كه بخواهيم به آن پي ببريم. البته ايرادات موجود در اين قسمت تك علتي نيست و عوامل متعددي (Multifactorial) از جانب دستگاه‌هاي متفاوت بر آن اثر دارند. سازمان جهاني بهداشت در شماره 11 از جلد 86 بولتن خود به مطالبي در خصوص هزينه‌هاي پزشكي اشاره كرده است كه حائز مطالب قابل توجهي است. در اين مقاله تحقيقي آمده كه در سيستم‌هاي بهداشتي با توان مالي ضعيف و با منشأ اعتباري غير ثابت و مشخص، دولت‌ها عمدتا با بحران در حمايت از خدمات سلامت مواجهه مي‌شوند و نهايتا كاهش منابع مالي براي تامين هزينه‌ها در هر دو بخش دولتي و خصوصي اجبارا به افول كيفيت خدمات منجر خواهد شد. البته بايد اذعان داشت كه براي نخستين‌بار در ايران و در دو دولت اخير اعداد خوبي از بودجه عمومي كشور به بخش سلامت تخصيص يافته اما اين ارقام يا تامين نشده يا به دستگاه‌هاي مصرف‌كننده بودجه سلامت پرداخت نشده است و در حقيقت روي كاغذ اين دستگاه‌ها طلبكار و در عمل ورشكسته‌اند. در اين خصوص نحوه اجراي طرح تحول سلامت در افزايش بي‌رويه ميزان هزينه را مي‌توان به عنوان يك بحث مورد نقد قرارداد. در كل مي‌توان نتيجه گرفت كه نهايتا مردم براي دريافت خدمات موثرتر، سريع‌تر و بهتر تدريجا از بخش‌هاي دولتي به بخش خصوصي شيفت مي‌شوند و در اين بين ممكن است دولت تصميم بگيرد با مهار تعرفه‌ها در بخش خصوصي ميزان پرداختي از جيب مردم را كه خود عهده‌دار تامينش شده بود را با فشار به بخش خصوصي كنترل و جبران كند. در اخبار آمده كه هيات وزيران اخيرا اعلام كرده است فقط در برخي خدمات پزشكي محدود افزايش 5% در تعرفه‌ها خواهد بود و در موارد ديگر حتي با كاهش ميزان تعرفه مواجه هستيم. با اين سياست يحتمل دولت مي‌خواهد تا هم از بار مراجعه و هزينه در بخش‌هاي دولتي تا حدي كاسته شود و هم هزينه بيمار در بخش خصوصي افزايش چشمگيري نيابد. اگر صرفا با چشم اقتصادي به اين موضوع بنگريم شايد نوعي زيركي دولتي را در آن ببينيم اما با يك ديد واقع‌گرايانه نهايتا طبق تجارب جهاني اين به افول كيفيت خدمات بخش خصوصي منجر خواهد شد و در اين بين بزرگ‌ترين متضررين در حقيقت مردم بينواي ما هستند. شايد بشود گفت بيمه‌ها عجالتا در اين امر ورود كرده و با تقبل هزينه و پيشگيري از افزايش فرانشيز از بار مالي خدمات سلامت از جيب مردم بكاهند اما واقعيت امر آن است كه بيمه‌ها در ايران بزرگ‌ترين بدهكاران به بخش‌هاي دولتي و خصوصي‌اند و عملا فاقد چنين توان حمايتي در حال حاضر هستند به‌خصوص كه در سال‌هاي اخير و در قالب طرح تحول سلامت و در يك روند بي‌رويه مجبور شدند تا بر خلاف موازين صنعت بيمه، اقدام به تحت پوشش قرار دادن جمعيتي در حدود دوبرابر پيش‌بيني اوليه در طرح تحول و آن هم شروع از روي تخت بيمارستان كنند. در حقيقت ما با زنجيره‌اي از تصميمات عكس‌العملي و احساسي و صدالبته غلط در گذشته مواجهيم كه اكنون به يك كلاف سردرگم تبديل شده كه اينك در بخش تعيين تعرفه‌هاي خدمات پزشكي، دستگاه‌هاي ذيربط را به تصميمات عكس‌العملي جديدتري وادار مي‌كند كه اين امر خود در آينده نزديك بر كلاف سردرگم سلامت كشور خواهد افزود. و اما واقعيت اين است كه متوقف كردن روند افزايش تعرفه در حالي كه دولت برخي از خدمات خود همانندخروجي‌هاي سفر خارجي را تا 300 درصد و حتي بيشتر افزوده است يا در عمل جامعه با تورمي رو به رشد روبه‌روست امري نامعقول و با عوارضي همچون بازگشت پديده زيرميزي و تعرفه‌گذاري‌هاي بازار سياه براي خدمات پزشكي همراه خواهد بود كه در منصفانه‌ترين شكلش با روند طبيعي تورم در بيرون از مطب‌ها خود را همساز مي‌كند. در اين مورد دولت تدريجا براي مهار زيرميزي در بخش خصوصي كه خود را محق به افزايش تعرفه مي‌داند، مجبور خواهد بود تا وارد يك سري از دستورالعمل‌هاي هزينه‌دار و پردردسر شود. در اين جا بهتر است به منابع موثق جهاني براي تعرفه‌گذاري رجوع كنيم تا از مديريت واكنشي و احساسي در اين امر پرهيز شود و بپذيريم كه افزايش تعرفه‌هاي پزشكي امري اجتناب‌ناپذير بوده و در مديريت اقتصاد روز و در جهان پذيرفته شده است. اطلاعات منتشر شده توسط موسسه مِرسر Mercer نشان مي‌دهد كه جهان در پايان سال 2017 با تورم متوسط 10% در هزينه‌هاي خدمات پزشكي روبه‌رو بوده هرچند پيش‌بيني اكثر كشورها شايد كمتر از اين مقدار بوده باشد. هرچند به نظر مي‌رسد كه در كشورهاي پيشرفته‌تر، سياست برخورد با اين افزايش به‌صورت چكشي و دستوري نبوده و با تقبل واقعيت به برنامه‌ريزي براي تامين هزينه‌هاي اين افزايش مي‌پردازند. به نظر مي‌رسد به‌جاي صدور دستورات غيركارشناسانه مبني بر توقف افزايش تعرفه بدوا به تحليل ميزان و چگونگي بروز و رشد تورم در هزينه هركدام از خدمات بخش سلامت پرداخته و يك جدول افزايش هوشمندانه براي افزايش متعارف، منصفانه و هدفمند تعرفه‌هاي خدمات سلامت بر اساس حداقل يافته‌هاي يك يا دو يا سه سال اخير تهيه شود تا از اين طريق با اعمال درست و هوشمندانه افزايش تعرفه‌هاي پزشكي از عارضه احتمالي كاهش كيفيت خدمات يا عواقب بازپديد شدن تعرفه‌گذاري‌هاي بازارسياهي و زيرميزي در بخش خصوصي كه جزو اولين عوارض يك تصميم غلط در مواجهه با واقعيت تورم در خدمات درماني است مواجه نشويم. تعرفه‌هاي هوشمندانه براي خدمات مختلف پزشكي بر اساس مسائل طبي، تكنيكي، اقتصادي و شيوع عمومي آن خدمات محاسبه و تعريف مي‌شود كه ممكن است در هر سال متفاوت باشد و نمونه‌اي از آن توسط موسسه مِرسر براي هزينه‌هايي كه گروه‌هاي بيماري مختلف روي دست خدمتگزاران پزشكي در رابطه با آن بيماري‌ها مي‌گذارد ارايه شده است. بديهي است كه بايد از سازمان نظام پزشكي كشور كه متولي ابراز و اعمال نظرات بخش خصوصي و البته به طور عام نظرات تمامي شاغلين پزشكي تحت پوشش خود است به طور موثر در امر تصميم‌سازي در خصوص تعرفه‌ها دعوت به همكاري مستمر شاغلان كرد و از اين طريق در معيت ساير دستگاه‌هاي تصميم‌گيرنده و موثر، بتوان كميته‌اي تحت نظارت كميسيون بهداشت و درمان مجلس براي ساماندهي امر تعرفه‌ها و ايجاد يك ساختار نوين كه بازده قريب به واقعيت داشته باشد، تشكيل داد. اين كميته با تركيبي از نمايندگان ارشد سازمان نظام پزشكي كشور، وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمان تامين اجتماعي، بيمه سلامت، از بيمه‌گران بزرگ خصوصي و خصولتي و نمايندگاني از وزارت اقتصاد و سازمان استاندارد (ورود سازمان استاندارد براي ايجاد يك مفهوم جديد و يك فرآيند استانداردسازي علمي در امر تعرفه و خدمات عمومي است) تشكيل شده كه فعلا به‌طور عاجل در مبحث تعرفه‌ها ورود كرده و تصميمات آن توسط كميسيون بهداشت و درمان مجلس مورد پيگيري قرار گيرد و در ادامه در سال‌هاي آتي نيز متولي تصميم‌سازي در امر تعرفه‌هاي پزشكي و مطالعات مربوط به آن خواهد بود. نشست دايمي اين كميته پيش از بودجه‌بندي سالانه دولت بايد منجر به توليد جدول هوشمند افزايش تعرفه‌هاي خدمات سلامت براي سال پيش روي آن باشد.
تاريخچه موضوع تعيين تعرفه در ميانه دهه 80 ميلادي نشان مي‌دهد كه با پايين در نظر گرفتن ميزان افزايش تعرفه‌هاي پزشكي در امريكا، نارضايتي شديدي در شاغلين حرفه‌هاي پزشكي بروز كرد و به دنبال آن خطر كاهش كيفيت خدمات سلامت جامعه را تهديد مي‌كرد فلذا در همان سال‌ها سيستمي به نام ( Usual, customary and reasonable (UCR) برمبناي تعيين تعرفه جغرافيايي ايجاد شود كه بعد از آن با درنظر گرفتن جميع جهات ممكن اقتصادي، اجتماعي و تكنيكي و طبي به تعيين ميزان هزينه خدمات مي‌پردازد. از مثال‌هاي هوشمند بودن اين سيستم آن است كه از باب مثال عمل جراحي كاتاراكت تنها به ميزان 4 درصد به نسبت هزينه 6 هزار دلاري آن در سال 1985 در سال‌هاي بعد افزايش داشت كه علتش لحاظ كردن كوتاه‌تر شدن و سهل‌تر شدن اين عمل در اثر پيشرفت‌هاي تكنولوژيك بود كه اين خود نمونه‌اي از چگونگي افزايش تعرفه هوشمند است و بنابراين نشان مي‌دهد كه نبايد اعداد و ارقام به صورت ثابت و كوركورانه در هر سال افزايش يابند. براي محاسبه هزينه خدمات سلامت روش‌هاي نويني وجود دارد كه بعيد مي‌دانم در دستور عدم افزايش تعرفه‌هاي امسال لحاظ شده باشد كه از جمله آن محاسبه حداكثر بازپرداخت مجاز يا Maximum Allowable Reimbursement (MAR) است كه عوامل دخيل در آن عبارتند از:
۱- تغييرات نسبي در انجام خدمات كه عمدتا به‌صورت كدهاي از پيش تعيين شده در سطح ملي محاسبه مي‌شود و تغييرات تكنيكي ممكن است هر از چندگاه بر اساس ديتاي علمي به‌روزرساني شود همانند مثال كاتاراكت كه نمونه‌اي از كاهش در رشد تعرفه بود يا معكوسا در مواردي با افزايش همراه مي‌شود. به اين مولفه در اصطلاحا واحد ارزش نسبي يا RVU = Relative Value Unit مي‌گويند. حتي افزايش ميزان بيمه حرف پزشكي يا ديات و جرايم طبي بايد در اين مولفه لحاظ شود.
۲- مولفه بعدي جغرافيا يا محل ارايه خدمت است كه آن هم بر اساس شرايط و سختي محل زندگي و كار بايد تعيين شود. مثلا آيا افزايش تعرفه در خوزستان يا سيستان بلوچستان و ميزان پوشش بيمه براي فرانشيز و ميزان مشاركت دولت در جبران افزايش تعرفه نبايد با تهران يا مازندران يا ساير استان‌ها متفاوت باشد؟
۳- مولفه سوم كه فاكتور تبديل يا به‌عبارت بازرگاني تسعير و به قول ديگر ( Conversion Factor (CF) كه بر اساس تورم و افزايش قيمت اجناس اساسي و ملزومات زندگي و تغييرات ارز محاسبه مي‌شود كه طبيعتا هميشه رو به افزايش است.
حال سوال اينجاست كه در كشور ما با چه سازوكاري اين اعداد تنظيم مي‌شود و اصولا با چه منطقي از افزايش تعرفه براي سال آينده به‌طور چشم بسته و يكسان براي همه خدمات مي‌توان دفاع كرد؟ آيا قرار است بار نقصان مالي بودجه سلامت و بدهكاري‌هاي ناشي از برنامه‌ريزي غلط اقتصادي طرح تحول بر دوش فقط يك قشر خاص از زحمتكشان عرصه خدمات عمومي گذاشته شود؟ آيا اصولا اين منطقي است كه همه داده‌هاي موجود، واقعيت‌هاي اجتماعي و اقتصادي، روش‌ها و تجارب ساير جهان و انصاف در تعيين تعرفه را به كناري گذاشت و چنين يك سويه امر به توقف افزايش تعرفه‌هاي پزشكي داد؟ آيا هيات وزيران مي‌تواند راهكار اين تصميم خود در سال 1396 را واضحا براي جامعه پزشكي شرح دهد؟
*نماينده مردم در مجلس شوراي اسلامي
**مدير پژوهش سازمان نظام پزشكي كشور