شوك درماني

  رضا روزبهاني / محتواي كتاب ارزش نسبي خدمت سلامت كه هشتم مهرماه با حضور وزراي بهداشت و تعاون، كار و رفاه اجتماعي رونمايي شد تا امروز موافقان و مخالفان پرشماري را به اظهارنظر واداشته است. يكي از مهم‌ترين ويژگي‌هاي اين كتاب، قدم‌هاي نزديك به واقعي شدن تعرفه‌هاي درمان است. طي سال‌هاي گذشته يكي از دستاويزهاي برخي پزشكان براي دريافت‌هاي غيرقانوني و بي‌توجهي به تعرفه‌هاي مصوب دولت، غير واقعي بودن تعرفه‌هاي درمان بود، دولت يازدهم با تسريع در انتشار و اجراي مفاد اين كتاب و قدم در راه واقعي شدن نسبي تعرفه‌هاي درمان تلاش كرد بر اين بهانه‌ها خط پاياني كشيده و در راستاي اجراي طرح تحول نظام سلامت كه تاكيدي بر كاهش هزينه‌هاي درمان از جيب مردم است، جامعه پزشكي را هم به قانونمداري دعوت كند. گزارشي كه مي‌خوانيد يكي از نگاه‌هاي مخالف اجراي محتواي اين كتاب است كه البته انتشار آن در روزنامه «اعتماد» الزاما به معناي زير سوال بردن تلاش‌هاي وزارت بهداشت و وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي و دولت يازدهم براي كاهش هزينه‌هاي درمان و كمك به بيماران نيست. «اعتماد» با انتشار اين گزارش قصد ايجاد فضايي متعادل براي ابراز نظر موافقان و مخالفان داشته و از دفاعيات موافقان در مقابل اين گزارش هم استقبال مي‌كند.
با وجود وعده رعايت «شيب ملايم» در افزايش قيمت‌ها و حركت به سمت «تك‌رقمي» كردن تورم وزارت بهداشت با ابلاغ كتاب «واحد ارزش نسبي خدمات سلامت 1393» با افزايش 2 تا 5/2 برابري حق الزحمه جراحان و پزشكان شاغل در بيمارستان‌هاي خصوصي و دولتي عملا تورمي 3 رقمي را وارد درمان و سلامت كشور به ويژه در بخش خصوصي كرده است. اين افزايش چشمگير بخشي از طرح بزرگ‌تر تحول سلامت و محصول شش ماه فعاليت وزارت بهداشت و حدود 25 انجمن تخصصي پزشكي است. اين اقدام كه براي «عادلانه» و «واقعي» كردن تعرفه‌هاي پزشكي صورت گرفته آثار خود را نه تنها بر بخش سلامت كه بر كل اقتصاد كشور برجا خواهد گذاشت. اين نوشته بدون آنكه بخواهد از ساير ارزش‌هاي طرح ملي تحول سلامت بكاهد به بررسي علل و نتايج اين «شوك درماني» مي‌پردازد.
  هدف
هدف كتاب «واقعي» و «عادلانه» كردن تعرفه‌هاي درماني و از ميان برداشتن تبعيض‌هاي ميان رشته‌يي است. گرچه تعرفه ويزيت پزشكان عمومي و متخصص خدمات تشخيصي و راديولوژي تخت روز بيمارستان... هر ساله با افزايش معادل 20 تا 25 درصد تعديل يافته و اين افزايش در برخي اقلام براي سال 1392 تا 50درصد نيز بوده است، (رجوع كنيد به جداول يك و دو)  اما «ضريب تعديل» و «واحد ارزش نسبي» اين خدمات در پنج سال گذشته و با وجود تورم سالانه 35-25 درصدي ثابت و بدون تغيير مانده است. به عبارت ديگر گرچه تعرفه رسمي خدمات بيمارستاني و ويزيت پزشكان عمومي و متخصص ساليانه افزايشي نزديك به نرخ تورم داشته و از اين جهت تبعيضي بين اين خدمات و ساير بخش‌هاي جامعه وجود نداشته اما اين افزايش شامل دستمزد رسمي جراحان نشده و اين موضوع به درستي موجب اعتراض گروه‌هاي پزشكي به ويژه جراحان شده است. وزارت بهداشت در آغاز سال 1393 ضمن ثابت نگه داشتن ضريب تبديل جراحي بخش خصوصي به مبلغ 380000 ريال و بخش دولتي به مبلغ 88000 ريال وعده تغيير در «واحد ارزش نسبي» را داد و در اوايل مهرماه اين تغيير را با حدود 2 تا 5/2 برابر افزايش اعلام كرد. از ديگر علل تغيير در كتاب واحد ارزش نسبي خدمات سلامت افزودن خدمات جديد و همچنين رفع تبعيض‌هاي بين رشته‌يي است. اين دومي به خصوص از اين جهت قابل طرح است كه متاسفانه سلايق رشته‌هاي حاكم در وزارت بهداشت گاه موجب تبعيض ميان رشته‌يي و به نفع يكي بوده است.
در اينكه تعرفه‌ها بايد افزايش مي‌يافت شكي نيست. فشار اصلي پايين بودن تعرفه‌ها متوجه پزشكان و شاغلين بخش دولتي بود و هم اين گروه‌ها هستند كه بيشترين استحقاق در افزايش تعرفه‌ها را داشته و دارند. در بخش خصوصي نيز ضرورت افزايش تعرفه سال‌هاست احساس مي‌شود اما افزايش سال 1393 بيشتر يك شوك بود تا افزايش منطقي موردنياز. وزارت بهداشت با تسليم در برابر زياده‌خواهي بخشي از پزشكان شاغل و سهامدار در بيمارستان‌هاي خصوصي اين افزايش را به سطحي رساند كه هيچ توجيه منطقي، اقتصادي و عادلانه‌يي نداشته و عواقب زيانباري را حتي براي همين بخش به بار خواهد آورد.

  زيرميزي

برخي پديده «زير ميزي» يا دريافت حق الزحمه بيش از تعرفه (كه بر خلاف تصور كاملا روميزي و با واريز به حساب و «كارت به كارت» و در اكثر موارد از طريق حسابداري بيمارستان‌ها صورت مي‌پذيرفت) را ناشي از «غيرواقعي » بودن تعرفه‌هاي جراحي دانسته و بر اين اعتقاد هستند كه با «واقعي» كردن «تدريجي» تعرفه‌ها اين پديده نيز حذف خواهد شد.
اين نوع طرح موضوع از يكسو ايجاد يك توجيه «اخلاقي» براي زيرميزبگيرهاست و از سوي ديگر نشان از ارج ننهادن بر عملكرد بسياري از پزشكان شاغل در همين بخش خصوصي است كه با رعايت تعرفه‌هاي جاري و مصوب به جامعه خدمت كرده‌اند. گرچه معدل مبلغ زيرميزي‌ها را نمي‌توان به طور دقيق مشخص كرد و زيرميزي‌بگيرها هر كدام يا هر صنف از آنها نرخ و قيمت خود را داشته و دارند اما به طور متوسط مي‌توان به ضريبي حدود سه تا چهار برابر تعرفه قبلي رسيد. آيا راه‌حل مقابله با پديده زيرميزي نزديك كردن تعرفه‌هاي رسمي به مبلغي است كه خارج از تعرفه دريافت مي‌شده و دريافت كننده آن را «عادلانه» و «واقعي» مي‌دانسته است؟

   شاخص‌هاي درماني

ايران از نظر شاخص‌هاي تامين هزينه‌هاي سلامت و درمان مردم وضع مناسب و شايسته‌يي ندارد. براساس آمار منتشره از سوي سازمان بهداشت جهاني و اظهارات متعدد كارشناسان 70-60 درصد از كل هزينه درمان از سوي مردم و حدود 40-30 درصد آن از سوي دولت تامين مي‌شود. از سهم مردم در هزينه‌هاي درمان بين 90-88 درصد آن به صورت «پول از جيب» و مابقي به صورت پرداخت توسط بيمه‌گران (از محل حق بيمه پرداختي مردم) صورت مي‌پذيرد. 40-30 درصد سهم دولت عموما به صورت رديف بودجه جهت تامين هزينه بيمارستان‌هاي و مراكز درماني دولتي- دانشگاهي انجام مي‌پذيرد. سهم مخارج سلامت در كل توليد ناخالص داخلي بين پنج تا شش درصد و سهم مخارج سلامت در كل مخارج دولت بين 9 تا 11 درصد در نوسان بوده است. سهم بهداشت و درمان در سبد مصرفي خانوار كه در سال 1376 حدود 5/4 درصد بوده در سال 1391 به 5/5 درصد و در سال 1393 به حدود 7 درصد رسيده و تورم در بخش سلامت در 10 سال گذشته همواره بيش از تورم عمومي كشور بوده است [جدول سه]. براي سال 1392 تورم عمومي كشور حدود 30 درصد و تورم در بخش سلامت 49 درصد محاسبه شده است. درصد كساني كه در اثر هزينه‌هاي كمرشكن درمان به زير خط فقر سقوط كرده‌اند در سال 1382 معادل دو درصد، در سال 1384 معادل 2/2 درصد و در سال 1392 معادل پنج درصد بوده است. [جدول چهار]بار اصلي هزينه‌هاي درماني بر دوش مردم قرار دارد و هر نوع افزايش هزينه‌هاي درماني چه در بخش دولتي و چه خصوصي بدون تغيير كلان در شاخص‌هاي يادشده به ويژه نسبت سهم مردم و دولت در هزينه‌هاي درمان و نسبت «پول از جيب» فقط به معني افزايش فشار بيشتر بر مردم است. كاهش درصد «پول از جيب» از طريق گسترش پوشش‌هاي بيمه‌يي (پايه و تكميلي) با حق بيمه‌هاي قابل تحمل براي مردم از يكسو و گسترش ارتباط ميان بيمه‌ها و مراكز ارايه خدمات سلامت (دولتي و خصوصي) امكان‌پذير است. افزايش چشمگير تعرفه‌هاي پزشكي و به تبع آن افزايش مبلغ حق بيمه پوشش بيمه‌هاي تكميلي نشان مثبتي از كاهش هزينه‌هاي «پول از جيب» ندارد. تغيير نسبت سهم دولت و مردم نياز به تغيير بنيادي در سياست‌هاي كلان دولت و افزايش سهم سلامت در بودجه و مخارج دولت دارد. خوشبختانه به نظر مي‌رسد كه اين حركت حداقل با افزايش سهم بهداشت و درمان در بودجه دولت شروع خوبي را داشته است.
 بخش دولتي و خصوصي
حدود 80 درصد از درمان كشور در بخش دولتي و 20 درصد آن در بخش خصوصي انجام مي‌پذيرد (اين نسبت در تهران نزديك به 65-35است). نظام درماني كشور از جمله مراكز تشخيصي - درماني، داروخانه‌ها، كارخانجات توليد دارو و وسايل پزشكي، واردكنندگان دارو و... مجموعه‌يي از بخش‌هاي دولتي و خصوصي است و نظارت دولت يا تعيين قيمت‌ها نيز در بخش‌هاي‌ مختلف اين مجموعه متفاوت است.
 طرح تحول نظام سلامت و همچنين افزايش اخير تعرفه‌هاي پزشكي تا آنجايي كه به شاغلين اين رشته در بيمارستان‌هاي دولتي و كاهش هزينه‌هاي مردم مربوط مي‌شود گام مثبتي در از ميان برداشتن تبعيض در اين بخش و افزايش بجاي درآمد پزشكان و پرسنل شاغل در اين بيمارستان‌هاست. اين گروه از شاغلين خدمات درمان باوجود آنكه از نظر علمي و حرفه‌يي چيزي از همكاران خود در بخش خصوصي كم ندارند به دليل عدم امكان اشتغال در اين بخش (خريد سهام و...) مجبور به قبول شرايط دولتي بوده و هركدام هم كه توانسته‌اند در نخستين فرصت به شاغلين بخش خصوصي پيوسته‌اند. تخصيص بودجه به اين بخش از درمان (بيمارستان‌ها شاغلين) حمايت مستقيم از اكثريت توليدكنندگان و مصرف كنندگان خدمات درماني است. اميد آن است كه
قول و قرارها براي تخصيص بودجه مناسب به اين بخش به واقعيت پيوسته و مهم‌تر از آن تداوم داشته باشد قول و قرارهايي كه به دليل كاهش قيمت نفت كمبود اعتبارات و... تهديد مي‌شوند.
در بسياري از كشورهاي جهان مالكيت بيمارستان‌ها معمولا به سه بخش دولتي، خصوصي (انتفاعي) و خيريه (غيرانتفاعي) تقسيم مي‌شود و نسبت ميان اين سه نيز تابعي از نظام اقتصادي آن كشورها است. بخش خصوصي در بسياري از كشورهاي جهان در دهه 1980و به‌دنبال سياست‌هاي حاكم بر صندوق بين‌المللي پول و بانك جهاني رشد قابل ملاحظه‌يي پيدا كرد و به همراه خود هزينه‌هاي درمان را نيز افزايش داد. در سال‌هاي اخير مباحثي چون برخورد غيركالايي به درمان موجب شروع نگاهي دوباره به سهم و عملكرد اين بخش در درمان شده است. سهم بخش خصوصي در درمان بيمارستاني در سال‌هاي بعد از انقلاب افزايش و تغييري چشمگير و قابل تامل داشته است. در شهر تهران به طور تقريبي حدود 4900 تخت بيمارستاني خصوصي و حدود 13000تخت غيرخصوصي (دولتي، دانشگاهي، تامين اجتماعي بدون احتساب نيروهاي مسلح) وجود دارد. اين نسبت براي اين شهر در جمع حدود 6/ 2 تخت دولتي به يك تخت خصوصي بيمارستاني است. نسبت تخت‌هاي فعال غيرخصوصي به خصوصي در مقطع قبل از انقلاب اسلامي 3 به 1 و در مقطع بعد از انقلاب اسلامي (1357) 8/1 به 1است. اين تغيير به‌وضوح نشان از افزايش سهم بخش خصوصي در درمان دارد. از نظر سهم تعداد بيمارستان‌هاي تاسيس شده در تهران نيز گفتني است كه اين نسبت در قبل از انقلاب 25 خصوصي و 42 غير خصوصي بوده (1 به 7/1) و درمقطع بعد از انقلاب به 14 بيمارستان خصوصي تازه تاسيس در برابر 15 بيمارستان تازه تاسيس غيرخصوصي تغيير يافته است (1 به 3/1). اين آمار از يك‌سو نشان‌دهنده سودمندي كسب و كار درمان در بخش خصوصي و از سوي ديگر غفلت آشكار بخش دولتي در سرمايه‌گذاري در اين رشته حياتي است. قابل ذكر است كه اگر بيمارستان هزار تختخوابي ميلاد تامين اجتماعي در سال 1380 افتتاح نمي‌شد آمار فوق چرخشي بيشتر از اين به نفع بخش خصوصي داشت. اين پرسش كه چه عواملي چنين وزن و جايگاهي را به بخش خصوصي درمان داده‌اند مي‌تواند به درك بهتر چرايي افزايش تعرفه‌هاي بخش خصوصي كمك كند.
  الگوي انتخابي
كتاب «واحد ارزش نسبي خدمات سلامت» برگرفته و بومي شده كتاب مشابهي است كه هرساله در ايالات متحده امريكا براي محاسبه ارزش نسبي خدمات سلامت توسط انجمن‌هاي تخصصي پزشكي آن كشور تدوين و منتشر مي‌شود. انتخاب اين الگو و مدل نخستين گام خطا در تعيين روش محاسبه ارزش خدمات سلامت است. نگاهي به روش‌هاي تعيين تعرفه خدمات پزشكي در كشورهاي توسعه‌يافته (نگاه كنيد به فصلنامه مجلس و راهبرد سال بيستم شماره 74 تابستان 1392)  نشان‌دهنده آن است كه از ميان الگوهاي عمده ارايه خدمات سلامت و تعيين تعرفه خدمات پزشكي بدترين الگوي ممكن انتخاب شده است. به طور خلاصه در كشورهاي جهان غير از مدل كوبايي كه در آن درمان براي همه مجاني است. از يكي از الگوهاي زير يا تركيبي از آنها استفاده مي‌كنند. مدل بي‌وريژ (برگرفته از نام مصلح اجتماعي انگلستان) متكي بر ماليات و نظام سلامت ملي NHS مانند (بريتانيا، ايتاليا، اسپانيا، دانمارك و فنلاند)  مدل بيسماركي متكي بر حق بيمه و ماليات (نظام صندوق‌هاي درمان مانند آلمان، فرانسه، بلژيك، ژاپن و سوييس)  نظام سلامت با محوريت بازار (متكي بر حق بيمه و محوريت بخش خصوصي مانند امريكا).  الگوي امريكايي چه در تعيين تعرفه‌ها و چه در نحوه ارايه خدمات و تامين پوشش بيمه‌هاي درماني بدترين نمونه در ميان الگوهاي موجود است و تنها در سال گذشته و پس از درگيري‌هاي شديد و ادامه‌دار ميان دو حزب دموكرات و جمهوريخواه و با طرح معروف به «اوباماكر» اين الگو قدري بهتر شده است. اين الگو بدون توجه به رابطه حق‌الزحمه و درآمد پزشكان متخصص و با حقوق و دستمزد و درآمد ساير گروه‌هاي شغلي جامعه و سطح متوسط درآمد جامعه بر تامين منافع مادي پزشكان تاييدي يك طرفه دارد. بي‌سبب نيست كه پزشكان امريكايي در مقايسه با همكاران خود در ساير كشورها به مراتب ثروتمندتر بوده و در آمد بيشتري دارند. مقايسه سطح متوسط درآمد پزشكان متخصص با سرانه توليد ناخالص داخلي (per capita GDP) يك كشور جايگاه آنها را در دهك‌هاي درآمدي به‌خوبي نشان مي‌دهد. در امريكا درآمد متوسط پزشكان متخصص حدود هفت برابر سرانه توليد ناخالص داخلي آن كشور است. اين نسبت در انگلستان حدود 9/4 برابر در آلمان حدود 7/2 برابر در سوئد 5/2 برابر و نروژ دو برابر است. اين نسبت به تعبير ديگري نسبت برابري درآمد پزشكان متخصص با درآمد متوسط در آن كشور را نشان مي‌دهد. همين نسبت است كه پزشكان متخصص امريكايي را در ميان دو درصد پردرآمدترين اقشار جامعه خود قرار مي‌دهد.  انتخاب الگوي ايالات متحده امريكا در تعيين ارزش نسبي خدمات سلامت براي بخش خصوصي درمان  نمي‌تواند محصولي جز افزايشي 5/2 برابري حق‌الزحمه پزشكان متخصص و جراحان سهامدار بيمارستان‌هاي خصوصي داشته باشد. درآمد جراحان سهامدار بيمارستان‌هاي خصوصي به طور متوسط حداقل 15 تا 25 برابر سرانه توليد ناخالص داخلي است و افزايش جديد تعرفه‌ها اين شكاف را به‌مراتب گسترده‌تر خواهد كرد. انتخاب الگويي ديگر مي‌توانست اين شكاف را كاهش دهد. الگويي كه براساس سطح متوسط درآمد مردم و تعيين ارزش خدمات درماني باتوجه به سرانه توليد ناخالص داخلي و ده‌ها عامل ديگر نتيجه‌يي مناسب هم براي پزشكان متخصص بخش خصوصي و هم مصرف‌كنندگان به بار مي‌آورد. انتخاب الگوي تامين هزينه‌هاي درماني هر كشور با توجه به نظام اجتماعي حاكم بر آن و منابع ملي درآمدي تعيين مي‌شود. در كشوري كه بخش عمده درآمد آن ناشي از فروش نفت (دارايي مشاع مردم) است نمي‌توان مدل تامين هزينه‌هاي درمان را مطابق كشورهايي كه چنين منابع ملي درآمدي را نداشته و مبتني بر ماليات هستند تعيين و مردم را از بهره‌گيري از اين مزيت و دارايي محروم كرد.

 واحد ارزش نسبي

واحد ارزش نسبي (Relative Value unit) مبني و الگوي امريكايي ارزشگذاري خدمات جراحي و پزشكي است. اين واحد شامل سه قسمت است. قسمت اول «واحد ارزش نسبي – سهم كار پزشك» (WRVU )است. اين قسمت كه حدود 53-50 درصد از كل واحد ارزش نسبي را به‌خود اختصاص داده است شامل عواملي از قبيل زمان صرف شده دانش و مهارت فني پزشك توانايي فكري و تشخيصي لازم و فشار عصبي ناشي از ارايه خدمات مي‌شود. بديهي است هرچه عمل جراحي پيچيده‌تر و نيازمند به دانش بيشتري باشد يا زمان صرف شده براي آن طولاني‌تر باشد واحد مزبور بيشتر خواهد بود. قسمت دوم «واحد ارزش نسبي – سهم هزينه‌هاي عملياتي يا سربار» (RVUPe) نام دارد. اين قسمت كه حدود 45 درصد از كل واحد ارزش نسبي را شامل مي‌شود دربرگيرنده همه هزينه‌هاي جانبي و سربار غير از «سهم كار پزشك» است. اين هزينه‌ها شامل هزينه‌هاي اداري مواد مصرفي تجهيزات پزشكي استهلاك حقوق و دستمزد كاركنان غيرپزشك است. اين قسمت باتوجه به اينكه خدمت در بيمارستان (facility) يا مطب
(NON-facility) انجام شود متفاوت خواهد بود. ارزش كار انجام شده در خارج از بيمارستان (مطب) بيش از انجام آن در بيمارستان است زيرا تامين هزينه‌هاي جانبي مطب بر عهده پزشك بوده و بايد آن را از محل اين حق‌الزحمه تامين كند. قابل ذكر است اين قسمت شامل برخي هزينه‌هايي است كه در بيمارستان‌هاي خصوصي ايران برخلاف مدل امريكايي به صورت جداگانه نيز محاسبه و مجددا از بيمار دريافت مي‌شود. قسمت سوم اين مجموعه (واحد ارزش نسبي قصور پزشكي» است (RVUMP) اين قسمت مختص هزينه خريد بيمه مسووليت پزشكي است و حدود
4-3 درصد از كل واحد ارزش نسبي را تشكيل مي‌دهد. بديهي است هرچه ريسك عمل و هزينه جبران خسارت ناشي از قصور پزشك بالاتر باشد سهم اين قسمت نيز افزايش مي‌يابد. تعرفه پوشش بيمه مسووليت پزشكي نسبت به درآمد جراحان آنقدر پايين است كه كارشناسان طراح اين كتاب اين سهم را اصلا منظور نكرده‌اند. تعرفه خريد بيمه مسووليت پزشكي در ايران حدود يك بيست و پنجم امريكاست. جمع واحد‌هاي ذكر شده كل واحد ارزش نسبي را به دست مي‌دهد. اين واحد باضرب در «ضريب تبديل» مبلغ دلاري خدمت را به دست مي‌دهد. از آنجايي كه هزينه‌هاي توليد خدمت در مناطق مختلف امريكا باتوجه به سطح زندگي و هزينه آن متفاوت است، رقم به دست آمده در يك واحد ديگر بنام «ضريب جغرافيايي» ضرب و رقم نهايي به دست مي‌آيد. در كتاب منتشره از سوي وزارت بهداشت اين روش تقريبا و بدون واردكردن «واحد قصور پزشكي» يا «ضريب جغرافيايي» انجام شده است.

 مقايسه واحد ارزش نسبي

 مقايسه ميان واحد ارزش نسبي امريكا و ايران براي خدمات مختلف جراحي و تخصصي نشان‌دهنده آن است كه در اكثر موارد مقدار «واحد ارزش نسبي» ايران دو تا سه برابر رقم مشابه واحد ارزش نسبي امريكا براي همان خدمت است.  براي مثال واحد ارزش نسبي دستمزد جراح قلب براي باي پس عروق كرونر يك رگ در امريكا معادل 56 و در ايران 150 است. اين تفاوت با اندكي تغيير در همه اقلام قيد شده در اين كتاب به چشم مي‌خورد و بجاست كارشناسان اقتصاد پزشكي با مقايسه‌يي جامع ابعاد گسترده آن را نشان دهند. (جدول 5)

 مقايسه ضريب تبديل

ضريب تبديل مقدار دلاري يا ريالي هر واحد ارزش نسبي خدمات سلامت است ضريب تبديل دلاري واحد ارزش نسبي در امريكا براي سال 2014 معادل 80/35 دلار (35 دلار و 80 سنت) است. اين ضريب، پايه مورد استفاده بيمه «مديكر» بوده و بيمه‌هاي خصوصي نيز با افزايشي بين 20 تا 30 درصدي همين رقم عمل مي‌كنند. اين رقم در تبديل به ريال جاري معادل حدود 1140000ريال (114 هزار تومان) مي‌شود. ضريب تبديل جاري بخش خصوصي در ايران معادل 380000 ريال (38 هزار تومان) است. مقايسه اين دو رقم آشكار مي‌سازد كه اين ضريب در امريكا فقط حدود سه برابر ايران است. اين نسبت با توجه به تفاوت 11 برابري توليد ناخالص داخلي امريكا نسبت به ايران پرسش‌برانگيز است. از طرف ديگر با مقايسه دستمزد جراح در امريكا و ايران براي يك عمل مشابه (به ريال) آشكار مي‌شود كه در شرايط مساوي حق الزحمه ريالي جراح ايراني نصف يا حتي كمتر از نصف حق الزحمه جراح امريكايي است. اين نزديكي با توجه به تفاوت 11برابري توليد ناخالص داخلي يا تفاوت 9 برابري حداقل دستمزدميان اين دوكشور نيز قابل توجه و تامل است. (رجوع كنيد به همان جدول) اگر اين نسبت در تعيين دستمزد جراحان بيمارستان‌هاي خصوصي عادلانه است چرا همين نسبت در درآمد ساير اقشار جامعه رعايت نمي‌شود.

  قيمت واقعي و عادلانه

تعيين قيمت واقعي و عادلانه هر كالا يا خدمت را مي‌توان بسته به مكاتب مختلف اقتصادي تعريف كرد. هر حسابدار خبره‌يي فرمول‌هاي تعيين بهاي تمام شده كالا يا خدمت را با احتساب عوامل مختلف ازجمله مواد اوليه توليد نگهداري و استهلاك و عرضه كالا يا خدمت را مي‌داند و مي‌تواند با دراختيار داشتن بهاي اجزاي مختلف تشكيل‌دهنده توليد آن كالا يا خدمت به بهاي تمام شده دست يابد. درمورد دستمزد جراح عوامل توليد اين خدمت ازجمله شامل هزينه و مدت زمان صرف شده تحصيل پزشكي هزينه‌هاي بازآموزي ارزش تجربه كسب شده در طول مدت طبابت هزينه‌هاي جاري و سربار (اجاره مطب دستمزد كاركنان مطب آب برق تلفن ماليات بيمه و...) سختي كار و ريسك‌هاي همراه آن و بالاخره مدت زمان كارآمدي و فعاليت پزشك (درآمدزايي) قبل از ترك خدمت عوامل موثر در تعيين قيمت خدمت به شمار مي‌روند. اين عوامل با تغييراتي درمورد ساير تخصص‌ها (وكالت مهندسي بازرگاني و...) قابل اعمال هستند. قيمت متوسط واقعي و عادلانه اين خدمت مبلغي است كه بتواند در يك دوره زماني معين، سرمايه‌گذاري اوليه پزشك (زمان و هزينه آموزش) را به او بازگردانده هزينه‌هاي جاري و سربار وي را پوشش داده، هزينه‌هاي زندگي وي را با توجه به سطح زندگي اين گروه تامين و بالاخره اندوخته مناسبي براي بازنشستگي فراهم آورد. برخي پزشكان سهامدار در بيمارستان‌هاي خصوصي مدعي هستند كه در محاسبه قيمت واقعي حق‌الزحمه آنها هزينه سرمايه‌گذاري و خريد سهام چند صد ميليوني يا ميلياردي بيمارستان را نيز بايد منظور كرد. اين ادعايي نادرست است. اين سرمايه‌گذاري از طريق سود حاصل از عمليات تجاري بيمارستان و نه دستمزد پزشك بازگردانده مي‌شود. در اين نوشته كوتاه امكان بررسي عوامل ياد شده وجود ندارد اما واضح است كه در مقايسه باهزينه‌هاي عوامل فوق درامريكا (كه كتاب واحد ارزش نسبي بر آن اساس تدوين و بومي شد ه آن است) بهاي تمام شده اين خدمت در ايران به مراتب كمتر از نسبتي است كه در تعرفه‌هاي جراحي منظور شده است. كافي است اشاره شود كه متوسط هزينه پزشك متخصص شدن در امريكا شامل سال‌هاي دانشگاه عمومي، پزشكي و رزيدنسي حدود 500000 دلار (و يا به قيمت دلار امروزي حدود يك ميليارد و 600 ميليون تومان و يا ساليانه 130 ميليون تومان) است. هزينه پزشك متخصص شدن در ايران چقدر است؟ اين مقايسه در رابطه با ساير عوامل اقتصادي از جمله دستمزد منشي و پرستار، اجاره مطب، آب و برق نيز قابل بررسي است.
دستمزد قانوني جراحان در طول پنج سال گذشته با وجود تورم‌هاي 30 تا 35 درصدي تغيري نكرده است، اما جبران اين عقب‌ماندگي با افزايش دو برابري حق‌الزحمه در يك سال نادرست است. اين قبيل افزايش‌ها علاوه بر فشار كمرشكن بر مصرف‌كنندگان، در درازمدت به سود بخش خصوصي نيز نيست. قيمت عرضه درمان در بخش خصوصي اگر نتواند با قدرت خريد مشتريان اين بخش هماهنگ باشد به كاهش مصرف منجر مي‌شود و به زيان بخش خصوصي است.

   بيمه تكميلي درمان

مقامات وزارت بهداشت چه در ملاقات با مديران صنعت بيمه و چه در مصاحبه‌هاي مطبوعاتي انتظارات قابل توجهي را از شركت‌هاي بيمه تجاري مطرح كرده و از آنها خواسته‌اند تا ضمن همكاري با اين طرح و پذيرش تعرفه‌هاي جديد سهم خود را در تامين اين هزينه‌ها كاهش ندهند. امروز حدود 12 ميليون نفر در كشور تحت پوشش بيمه تكميلي درمان قرار دارند. پوشش بيمه‌هاي تكميلي درمان همان‌گونه كه از نام آن نيز پيداست  در آغاز قرار بود تكميل كننده پوشش بيمه‌هاي پايه (تامين اجتماعي  خدمات درماني) باشد و آن مواردي را پوشش دهد كه بيمه پايه پوشش نمي‌دهد. اما به تدريج و به‌دليل ضعف بنيادي بيمه گران پايه در تامين هزينه‌هاي درماني، تبديل به يك پوشش تمام و كمال درماني شامل انواع مزاياي درماني – تشخيصي از جمله بستري  جراحي  زايمان  خدمات تشخيصي پاراكلينيكي، دارو، آزمايش، ويزيت، پزشك و دندانپزشكي شد. در عمل تنها تفاوت ميان اين دو بيمه  تعرفه و سقف تعهدات مورد استفاده آنهاست. به طور متوسط در صورتي كه مراجعه كننده به بيمارستان‌هاي خصوصي داراي بيمه پايه باشد  حدود 30 – 20 درصد از صورتحساب را از بيمه پايه (فرانشيزپوشش) و حدود 70 درصد هزينه را از بيمه تكميلي تامين مي‌كند. بيش از 90 درصد از بيمه‌شدگان بيمه‌هاي تكميلي از اقشار كم‌درآمد و لايه‌هاي پايين طبقه متوسط و حقوق‌بگير هستند (مستمري‌بگيران تامين اجتماعي فرهنگيان  كارگران  و كارمندان شركت‌ها و كارخانجات و...). اين بيمه عملا در برگيرنده مشاغل آزاد و يا حرفه‌هاي پردرآمد نيست. بيمه‌شدگان  اين نوع پوشش را نه به دليل تامين هزينه‌هاي درماني در بخش دولتي  بلكه به‌دليل جبران ضعف بيمه پايه و براي تامين هزينه‌هاي تشخيصي – درماني در بخش خصوصي خريداري مي‌كنند. حق بيمه اين نوع پوشش اكثرا توسط بيمه شده و گاه در مشاركت با كارفرما تامين مي‌شود. صنعت بيمه كشور سال‌هاست كه جز زيان چيزي از فروش اين نوع بيمه به دست نياورده است. درسال 1392ضريب خالص خسارت اين رشته 117 درصد بوده است. (رجوع كنيد به جدول شش). با افزودن هزينه‌هاي اداري  بازاريابي و عملياتي اين ضريب به 135 درصد نيز مي‌رسد. به عبارتي صنعت بيمه كشور در سال 1392 با زياني 35 درصدي بار اين نوع پوشش را به دوش كشيده است. در اين سال حدود 3 هزار ميليارد تومان حق بيمه درمان دريافت شده و حدود 4 هزار ميليارد تومان هزينه شده است.
بيمه به عبارتي به معني مكانيسم تجاري انتقال ريسك و توزيع خسارت بوده ومنبع اصلي مالي بيمه‌گر حق بيمه‌هاي دريافتي از مردم است. در تقسيم‌بندي سهم دولت و مردم در تامين هزينه‌هاي درماني سهم بيمه‌هاي درماني خصوصي نيز در بخش «سهم مردم» منظور مي‌شود. بيمه‌هاي بازرگاني نقشي در تعيين تعرفه‌هاي درماني ندارند و بر عكس اين تعرفه هاهستند كه در تعيين حق بيمه نقش ايفا مي‌كنند. دخالت بيمه‌هاي بازرگاني در تعيين تعرفه يا هزينه درمان خارج از وظايف ذاتي آنهاست. به همين ترتيب نيز تعيين نرخ براي بيمه‌هاي بازرگاني از سوي متوليان درمان كشور خارج از مسووليت و وظيفه آنها قرار دارد. ورود بيمه‌ها به مباحث تعيين تعرفه‌هاي درماني از آن جهت غلط است كه ربطي به وظايف و نقش آنها ندارد. اگر اين دخالت درست است پس مي‌توانند در تعيين قيمت اتومبيل، مصالح ساختماني، قيمت تمام شده كالاهايي كه بيمه مي‌كنند نيز وارد شوند. نه وزارت بهداشت بايد بيمه‌هاي خصوصي را «مكلف» به انجام كاري كند و نه بيمه‌ها بايد در كار وزارت بهداشت و تعيين تعرفه دخالت كنند. اين دخالت‌ها موجب تداخل وظايف و مسووليت‌ها شده و هردو بخش اين معادله را از ايفاي نقش اصلي‌شان دور مي‌كند. گرچه حق بيمه دريافتي در بعضي از رشته‌هاي بيمه به دليل تواتر كم خسارت امكان سرمايه‌سپاري بلندمدت يا ميان مدت را دارا هستند اما در رشته درمان به دليل تواتر بالاي آن حتي قابليت سپرده‌گذاري كوتاه‌مدت را نيز به سختي دارا است و حق بيمه‌ها به سرعت و به صورت جبران خسارت به بيمه‌شده يا مراكز درماني – تشخيصي باز گردانده مي‌شود. هرگونه افزايش هزينه‌هاي درماني – تشخيصي به طور مستقيم و به صورت افزايش حق بيمه به بيمه شده و مردم منتقل مي‌شود. افزايش 2 تا 5/2 برابري تعرفه‌هاي جراحي در بخش خصوصي  اگر بخواهد پوشش بيمه‌يي داشته باشد، فقط به معني افزايش چشمگيرحق بيمه است. صنعت بيمه دو راه بيشتر در پيش رو ندارد  يا افزايش حدود 70-80 درصدي حق بيمه (باتوجه به سهم جراحي در خسارت درمان) و يا ورشكستگي تمام و كمال در اين رشته و توقف فعاليت در آن. در گزينه اول  صنعت بيمه شايد بتواند با همين ضريب خسارت غير قابل تحمل به فعاليت در اين رشته ادامه دهد  اما بخش قابل‌توجهي از بيمه‌شدگان خود را به دليل ناتواني آنها در پرداخت افزايش قابل توجه حق بيمه فعلي از دست خواهد داد. نتيجه مستقيم كاهش تعداد بيمه‌شدگان آثارخود را علاوه بر گروه بيمه‌شدگان بر بيمارستان‌هاي خصوصي نيز بجا خواهد گذاشت. از آنجايي كه حدود تقريبي 40درصد از مراجعين به بيمارستان‌هاي خصوصي را بيمه‌شدگان تكميلي تشكيل مي‌دهند و از آنجايي كه اين گروه بدون داشتن پوشش درمان تكميلي توانايي مالي استفاده از خدمات بيمارستان‌هاي خصوصي را نخواهند داشت، سهم اين مراجعات كمتر خواهد شد.

اين كاهش به تبع خود موجب كاهش ضريب اشغال تخت در اين بيمارستان‌ها و در نهايت زيان آنها خواهد شد. واقعيتي كه متاسفانه در شور وشوق دو برابر شدن تعرفه از چشم سهامداران بيمارستان‌هاي خصوصي دور مانده است.
بازگشت پوشش بيمه‌هاي تكميلي به جايگاه «تكميل بيمه‌هاي پايه» زماني ممكن است كه بيمه‌هاي پايه نيز در مقام اجراي وظايف خود قرار گرفته و بار سنگين هزينه‌هاي درماني را با توجه به حق بيمه‌هاي وصولي‌شان از دوش بيمه‌هاي بازرگاني بردارند.

 سازمان تامين اجتماعي

افزايش تعرفه‌هاي پزشكي تاثيري مستقيم بر سازمان تامين اجتماعي بجا خواهد گذاشت. اين سازمان با تحت پوشش داشتن حدود 39 ميليون بيمه شده بزرگ‌ترين بيمه‌گر پايه كشور است و ساليانه مبالغ هنگفتي از محل حق بيمه كسب مي‌كند. اين سازمان در سال 1392  از محل حق بيمه‌هاي دريافتي  (بدون احتساب درآمدهاي شستا) مبلغ 407115435000000 (حدود 40 هزار و 700 ميليارد تومان) درآمد داشته است. از اين مبلغ حدودسي و سه درصد به عنوان «سهم درمان » بيمه‌شدگان تلقي مي‌شد كه حدود 135000000000 ريال (13 هزار و 500 ميليارد تومان) است. اين سازمان در سال 1392 حدود
77709272000000 ريال (معادل هفت هزار و 770 ميليارد تومان) صرف هزينه‌هاي درمان بيمه‌شدگان خود كرده است. با احتساب اين رقم  كه در برگيرنده كليه هزينه‌هاي اداري درمان نيز مي‌شود.اين سازمان در سال 1392 ضريب خسارتي معادل 50 درصد داشته است. اين ضريب در صورت منظور داشتن افزايش 2 برابري تعرفه‌هاي جراحي و با توجه به تقسيم سهم بستري و جراحي و خدمات سرپايي و پاراكلينيكي در هزينه‌هاي درماني غير مستقيم اين سازمان  در نيمه دوم سال 1393 و 1394 به حدود 70تا 60 درصد خواهد رسيد. ضريبي كه گرچه براي يك سازمان غير انتفاعي كاملا منطقي است اما براي سازمان تامين اجتماعي با توجه به كاهش ساليانه ورودي و افزايش خروجي آن نگران كننده است. اما مقايسه حق بيمه دريافتي و هزينه‌هاي پرداختي سازمان تامين اجتماعي و بيمه‌هاي تجاري نكته قابل تامل ديگري را آشكار مي‌سازد. تامين اجتماعي با حدود 39 ميليون بيمه شده مبلغ 135 هزار ميليارد تومان سهم حق بيمه درمان دريافت كرده است و حدود 7700 ميليارد تومان هزينه كرده است. بيمه‌هاي تجاري با حدود 12 ميليون بيمه شده در همين سال حدود 3 هزار ميليارد تومان حق بيمه دريافت و حدود 4 هزار ميليارد تومان هزينه كرده‌اند. اين تفاوت آشكارا نشان‌دهنده تغيير در جايگاه اين دو بيمه‌گر است. بيمه‌هاي تجاري كه به عنوان بنگاه‌هاي اقتصادي قاعدتا به‌دنبال سود هستند جاي بيمه تامين اجتماعي كه سازماني غيرانتفاعي است را گرفته‌اند. اولي سال‌هاست كه با زيان اين بيمه را يدك مي‌كشد و دومي هر ساله 44 درصد سود مي‌برد (نگاه كنيد به جدول 7).  واقعيت اين است كه سازمان تامين اجتماعي در سال‌هاي قبل يكي از عوامل افزايش اندك تعرفه‌هاي دولتي در مقايسه با افزايش عمومي تورم و هزينه‌هاي درماني بوده و عملا از پرداخت سهم واقعي خود در تامين اين هزينه‌ها شانه خالي كرده و بار اضافه اين هزينه‌ها را به سمت بيمه‌هاي تجاري سوق داده است. تفاوت خارج از قاعده ضريب جراحي در بيمارستان‌هاي خصوصي و دولتي، كه مبناي محاسبات پرداختي تامين اجتماعي براي هزينه‌هاي درماني غرمستقيم است، يكي از دلايل اين امر است. در سال 1390ضريب جراحي بخش خصوصي شش برابر دولتي بود و اين تفاوت بعد از سال 1392 به چهار برابر كاهش يافته است. همين يك عامل توضيح‌دهنده بخش قابل ملاحظه‌يي از تفاوت سهم بيمه‌هاي بازرگاني و بيمه‌گر پايه در تامين هزينه‌هاي درماني مردم است. اين سازمان با حفظ يك ضريب خسارت 50 درصدي در همه اين سال‌ها در برابر افزايش تعرفه درماني به ويژه در بخش دولتي درمان  كه در برگيرنده اكثريت شاغلين اين رشته است مقاومت كرده و در عمل به زيان اين شاغلين از يكسو و مصرف‌كنندگان از سوي ديگر اقدام كرده است. پايين نگه داشتن تعرفه و سهم خود، براي اين سازمان بسيار سود آور و براي مصرف‌كنندگان و مردم بسيار زيان‌بار بوده و جز افزودن به سهم «پول از جيب» نقشي نداشته است. تغيير در نقش سازمان تامين اجتماعي (چه در درمان بخش دولتي و چه خصوصي) مطمئنا مي‌تواند بخش قابل توجهي از افزايش هزينه‌هاي درماني را جبران كند. اينكه اين سازمان با توجه به مطالبات انباشته 53000 ميليارد توماني خود از دولت و ساير مشكلات مالي توانايي ايفاي چنين نقشي را خواهد داشت يا نه نيازمند بررسي جامع ديگري دارد.

 نتيجه

شوك وارد شده به هزينه درماني  شوكي واقعي است كه آثار آن سال‌ها باقي خواهدماند. سناريوهاي زير دور از تصور نيستند. اگر دولت به تعهدات خود درتامين و افزايش سهم خود در هزينه درماني و تسويه بدهي 53000 ميليارد توماني به سازمان تامين اجتماعي، تامين كسري بودجه ادواري وزارت بهداشت (فعلا شش هزار ميليارد تومان)، تبديل سهم 30 درصدي خود از مخارج درمان به 60 يا 70 درصد، تاسيس بيمارستان‌هاي جديد و افزايش كادر پزشكي شاغل در بخش دولتي  عمل كند،  بخش خصوصي درمان با تعرفه‌هاي فعلي دچار بحران ناشي از عدم مراجعه متقاضيان شده و زيان هنگفتي متوجه سرمايه‌گذاري بزرگ انجام شده در تاسيس اين بيمارستان‌ها خواهد شد. احتمال تحقق اين سناريو با توجه به همه عوامل داخلي و خارجي كم است. اما در صورتي كه دولت به تعهدات خود عمل نكند بيمارستان‌هاي دولتي چون گذشته در تامين نيازهاي فزاينده مراجعان ناتوان خواهند ماند و «پول از جيب» و سهم مردم از هزينه درماني افزايش مي‌يابد و بسياري دوباره به سمت درمان در بخش خصوصي سوق داده خواهند شد كه با تعرفه‌هاي فعلي جز افزايش «هزينه‌هاي خانمان برانداز» و فاجعه انساني نتيجه‌يي نخواهد داشت. اين سناريو به ويژه زماني خطرناك‌تر مي‌شود كه زمزمه «مديريت خصوصي بيمارستان‌هاي دولتي »براي«كارآمد»كردن آنها نيز به گوش مي‌رسد.