به عنوان فردي با بيش از دو دهه تجربه در صنعت نفت، گاز و پتروشيمي، همواره با خطرات جدي آتشسوزي، انفجار و نشت گازهاي قابل اشتعال، سمي و كشنده سر و كار داشته‌ام، مي‌دانم كه ايمني در صنايع پيچيده‌اي همچون صنايع نفتي و نگهداري مواد قابل اشتعال و خطرناك نه تنها يك اولويت، بلكه يك ضرورت حياتي است. در روز سه‌شنبه دهم مهرماه 1403 نوشته‌اي حاصل از تجربه و تخصص خود را پس از حادثه دلخراش معدن طبس با عنوان درس‌هايي از حادثه معدن طبس و اهميت نظارت دقيق بر گازهاي قابل انفجار در معادن در روزنامه اعتماد به رشته تحرير درآوردم و در آن به اهميت سرمايه‌گذاري در تجهيزات ايمني مدرن و سيستم‌هاي هشدار دهنده، توسعه و پياده‌سازي سيستم‌هاي مديريت مكانيزه نگهداري و تعميرات، به كارگيري فناوري‌هاي نوين و هوش مصنوعي در معادن و غيره پرداختم، اما باز هم تكرار فجايع؛ چند دقيقه از ظهر شنبه ششم ارديبهشت ماه 1404 گذشته بود كه صداي انفجار و كسري از ثانيه بعد از آن موج انفجار در محل كار ما احساس گرديد با توجه به آشنايي با اين نوع مسائل، دستورالعمل ايمني را در ذهن خود مرور و آن را عملي نموده و در چند ثانيه خود را به محيط امن رسانده و با پايش اطراف، دود و شعله‌هايي با ده‌ها متر ارتفاع با رنگ‌هاي مختلف و سرگردان در آسمان مشاهده نمودم، چندين سوال به ذهنم خطور كردند آيا اين دودها سمي هستند؟ و چندين آياهاي ديگر، همه حيران و سرگردان بودند و ترس در وجود چند هزار نفري كه در اطراف يكديگر در فاصله‌اي نه چندان دور از محل حادثه جمع شده بودند نمايان بود، خسارت‌هاي جزیي به محل كار ما كه در فاصله حدود پنج كيلومتري بود وارد گرديد. پس از گذشت چند ماه از حادثه طبس، حادثه‌اي با شدت بيشتر در بندر شهيد رجايي بندرعباس اتفاق افتاد كه با توجه به گزارشات رسمي يك نكته را بيشتر از قبل نمايان مي‌كند و آن نكته عدم اجراي مديريت ريسك در صنايع توليدي و خدماتي است، حادثه انفجار و آتشسوزي گسترده در اسكله شهيد رجايي بندرعباس، بار ديگر اهميت مديريت ريسك حرفه‌اي و سيستماتيك در زيرساخت‌‌هاي حياتي كشور را به همگان يادآوري كرد. اين حادثه تلخ كه منجر به جان باختن تعدادي از هموطنان عزيز و وارد آمدن خسارات سنگين مالي شد، نمونه‌اي كلاسيك از آن چيزي است كه در ادبيات فني به نام «ريسك‌هاي كمين كرده» شناخته مي‌شود. در هر صنعتي، به ويژه صنايع حساس نظير نفت، گاز، پتروشيمي و پايانه‌هاي مواد خطرناك وجود ريسك‌‌ها امري اجتناب‌‌ناپذير است. اين ريسك‌‌ها مي‌توانند ناشي از عوامل طبيعي مانند صاعقه، زلزله، تغييرات دمايي شديد، توفان‌هاي ناگهاني يا عوامل غيرطبيعي همچون نگهداري نامناسب، حمل و نقل غيراصولي، ضعف در طراحي ايمني و حتي خرابكاري باشند.
مديريت ريسك به معناي شناسايي، ارزيابي و كنترل اين خطرات است. در مدل‌هاي استاندارد مديريت ريسك، سه عامل كليدي براي محاسبه عدد ريسك در نظر گرفته مي‌شود:
1- شدت پيامد حادثه (Severity)
2- احتمال وقوع حادثه (Probability)
3- احتمال كشف خطر پيش از وقوع حادثه (Detectability)
با فرض اينكه هركدام از اين فاكتورها در بازه ۱ تا ۱۰ امتيازدهي شوند، عدد ريسك حاصل از ضرب اين سه فاكتور در يكديگر، عددي بين ۱ تا ۱۰۰۰ خواهد بود. بر اساس اين عدد، ريسك به سه سطح تقسيم‌‌بندي مي‌شود:
- ريسك قابل قبول (Low Risk)
- ريسك نيازمند اقدام اصلاحي (Medium Risk)
- ريسك نيازمند مداخله فوري (High Risk)
هرچه عدد ريسك به ۱۰۰۰ نزديك‌تر شود، ضرورت مداخلات مديريتي و فني براي كاهش آن بيشتر مي‌شود. مثال عيني از صنعت هوانوردي:
در صنعت هواپيمايي، سقوط هواپيما شديدترين پيامد ممكن را به همراه دارد (عدد شدت = ۱۰) . اما با توجه به سيستم‌هاي پيشرفته پايش و اعلام وضعيت در كابين خلبان، احتمال كشف مشكلات پيش از وقوع حادثه بسيار بالاست (عدد كشف = ۱ يا ۲) و نرخ خرابي نيز به دليل تعويض‌هاي استاندارد قطعات بسيار پايين نگه داشته مي‌شود (احتمال وقوع = ۱ يا ۲). در نتيجه، ريسك كلي بين ۱۰ تا ۴۰ برآورد مي‌شود، كه در محدوده قابل قبول براي يك صنعت بسيار حساس مي‌باشد.
- در مورد حادثه اسكله شهيد رجايي چه بايد بررسي شود؟
- در مواجهه با اين حادثه، سوالات فني و مديريتي زيادي مطرح مي‌شود:
- آيا مشخصات فني محموله‌هاي ذخيره شده كاملا شناسايي شده است؟
- آيا خطرات بالقوه انفجار يا آتشسوزي اين مواد تحليل شده است؟
- آيا داده‌هاي آماري مربوط به نرخ آتشسوزي، انفجار يا خرابكاري در اين محدوده در طراحي سيستم‌هاي حفاظتي لحاظ شده است؟
- چه سيستم‌هاي پيشگيري، كشف و مقابله‌‌اي براي مديريت اين ريسك‌‌ها به كار گرفته شده است؟
شدت انفجار در اين حادثه به وضوح در بالاترين سطح ممكن قرار داشت (عدد شدت =۱۰). حال بايد بررسي شود كه احتمال وقوع و احتمال كشف اين حادثه چگونه ارزيابي شده بود.
براي مثال:
- در شهري مانند بندرعباس كه دماي بالاي ۴۰ درجه سانتيگراد در تابستان طبيعي است، آيا سامانه‌هاي خنك‌كننده مناسب براي محموله‌هاي حساس پيش‌بيني شده بود؟
- در صورتي كه سابقه خرابكاري يا اختلالات مشابه در منطقه وجود داشته، آيا اقدامات كنترلي تقويتي (نظارت انساني و تكنولوژيكي) به ميزان كافي انجام شده بود؟
- آيا سنسورهاي اعلام حريق، سيستم‌هاي تشخيص نشت، دوربين‌‌هاي مداربسته يا ساير تجهيزات هشداردهنده به درستي كار مي‌كردند؟
اطلاعات دقيق مربوط به اين حوزه‌ها معمولا در اختيار سيستم‌هاي مديريتي و نظارتي بوده و دسترسي عمومي به آنها وجود ندارد. اما با توجه به وسعت و شدت اين حادثه، ضروري است كه تمامي ابعاد آن تحت نظارت دقيق و مستقل قواي نظارتي، قضايي و تقنيني كشور به صورت شفاف بررسي و اعلام شود.
چرايي ضرورت شفافيت:
عدم شفافيت در گزارش ابعاد و دلايل حادثه منجر به گسترش شايعات، گمانه‌‌زني‌هاي غيرمعتبر و تضعيف اعتماد عمومي مي‌شود. تجربه جهاني نشان داده كه سرمايه‌گذاري بر شفافيت پس از بحران، از سرمايه‌گذاري‌هاي فني گران‌‌قيمت نيز ارزشمندتر است.
درس‌هايي كه بايد آموخته شود:
- در صنايع پرريسك بايد همواره بدترين سناريوها مدنظر قرار گيرد و براي آنها برنامه‌هاي واكنش اضطراري (Emergency Response Plan) طراحي و به روزرساني شود.
- بايد مديريت ريسك به يك فرآيند زنده و پويا تبديل شود كه همگام با تغيير شرايط محيطي، اطلاعات جديد و پيشرفت‌هاي فناوري به‌روزرساني گردد.
- بايد فرهنگ ايمني و مسووليت‌‌پذيري در تمام سطوح سازماني نهادينه گردد.
حادثه بندر شهيد رجايي يك زنگ خطر جدي است. اگر از آن درس نگيريم، تكرار چنين فجايعي در ديگر نقاط كشور دور از ذهن نخواهد بود.
دكتراي مهندسي صنايع، مجري پروژه‌هاي ريشه‌يابي علل خرابي در صنايع نفت، گاز و پتروشيمي و طراح سيستم‌هاي مديريت نگهداري و تعميرات صنعتي