همه چيز در ايران مي‌تواند سياسي شود

بنفشه سام‌گيس

از ارديبهشت 1393 تا امروز، فقط 5 سال گذشته اما ورق‌هاي بازي در اين مدت براي وزارت بهداشت و سازمان بيمه سلامت چنان زير و رو شد كه امروز، طاهر موهبتي؛ مديرعامل اين سازمان بيمه‌گر، در پاسخ به «اعتماد»، اوج موفقيت را در كاهش حجم بدهكاري به مراكز طرف قرارداد و كاهش انباشت ديون تا 105 روز و قياس موعدهاي تسويه با شرايط مشابه سازمان تامين اجتماعي؛ ابرقدرت بيمه پايه كشور تعريف مي‌كند. 5 سال قبل و در همين روزها، انوشيروان محسني‌بندپي؛ مديرعامل پيشين اين سازمان بيمه‌گر، از رشد 56 درصدي اعتبارات بيمه سلامت و صفر شدن بدهي‌هاي معوق مي‌گفت و از برنامه‌ريزي براي اقدامات جديد و مفيد و از نگاه بي‌سابقه رييس جديد دولت به اين مجموعه بيمه‌گزار. حالا، رييس دولت، همچنان حسن روحاني است و همان منتخب مردم كه با شعار ارزان شدن درمان براي مردم، به كرسي رياست‌جمهوري رسيد. اما اين روزهاي تابستان 98، هيچ شباهتي با ايام 93 ندارد.

از ارديبهشت 1393 و به دنبال اجراي طرح تحول سلامت توسط وزارت بهداشت، اعتراض مسوولان وزارت تعاون و به خصوص سازمان تامين اجتماعي اين بوده كه اين طرح، براي سازمان‌هاي بيمه‌گر بار مالي ايجاد كرده است. گر چه استنباط من اين است كه اين اعتراضات تاحد زيادي رنگ سياسي داشت اما شما به عنوان مديرعامل بيمه سلامت، آيا بار مالي ناشي از اجراي اين طرح و هزينه‌سازي براي سازمان‌هاي بيمه‌گر را تاييد مي‌كنيد ؟

طرح تحول سلامت، 12 بسته خدمت داشت كه 2 بسته خدمت مربوط به وزارت تعاون و باقي آن مربوط به وزارت بهداشت بود. در همان زمان، حدود 2 هزار خدمت، بدون تعرفه بود كه شوراي عالي بيمه براي اين خدمات، با ارقام افزايش يافته تعرفه‌گذاري كرد و اين شورا هم در وزارت تعاون و تحت مسووليت وزير تعاون بود. مفاد كتاب ارزش‌هاي نسبي خدمات سلامت هم در همان ايام اجرا شد تا مسير ارايه خدمت برخي گروه‌هاي پزشكي را مشخص كند اما همان زمان هم مشخص بود كه مجموع اين اقدامات، بار مالي دارد. وقتي قرار است هزينه و پرداخت از جيب مردم كاهش پيدا كند، روشن است كه بار مالي ناشي از اين كاهش بايد بر دوش دولت يا سازمان‌هاي بيمه‌گر بيفتد. بار مالي هم در محاسبات ديده شد اما، يا به درستي ديده نشد يا تامين نشد. اتفاق دوم هم اجراي بيمه رايگان بود. رييس‌جمهوري هم بارها اشاره كرد كه پيش‌بيني براي مشمولان بيمه رايگان، حداكثر 5 ميليون و 500 هزار نفر بود در حالي كه اين عدد يك‌باره به 11 ميليون نفر افزايش يافت. آيا همه اين افراد، نيازمند بودند؟ خير؛ بسياري از افراد غيرنيازمند هم در بيمه رايگان ثبت نام كردند. پس بيمه رايگان اجراي خوبي نداشت كه چنين مشكلي پيش آمد و در هزينه‌هاي طرح تحول سلامت هم موثر بود. البته امروز و به دنبال اصلاحاتي كه انجام شد بسياري از افراد داراي تمكن مالي از پوشش بيمه رايگان حذف شده‌اند. پيش از اجراي بيمه رايگان و در سال‌هاي 91 و 92، 4 ميليون و 300 هزار نفر با پرداخت سرانه 6 هزار توماني تحت پوشش بيمه خدمات درماني بودند اما به دنبال اجراي بيمه رايگان، تعداد اين افراد به 4 هزار نفر رسيد چون همه بيمه‌شدگان، به بيمه رايگان مراجعه كردند اما به دنبال اجراي آزمون وسع، امروز تعداد اين افراد غيرنيازمند و خارج از بيمه رايگان به 700 هزار نفر رسيده و به جاي برخورداري از تخفيف 35 درصدي سرانه درمان، بايد 50 درصد سرانه را پرداخت كنند با اين تفاوت كه اين افراد، حالا در بخش خصوصي هم خدمت درماني مي‌گيرند در حالي كه طبق قانون، بيمه رايگان، فقط در بخش دولتي قابل پذيرش است و البته منطق اين تفاوت هم اين است كه بيمه پايه براي مراجعان بخش خصوصي، تعرفه دولتي را محاسبه مي‌كند و بنابراين مابه التفاوت تعرفه دولتي بايد توسط بيمار پرداخت شود. البته اين محدوديت، صرفا براي افراد غيرنيازمند نبوده و حتي افراد نيازمند هم براي استفاده از بيمه رايگان بايد توسط يك نهاد حمايتي همچون كميته امداد معرفي و تاييد شوند در حالي كه پيش از اين، اجراي بيمه رايگان بي‌ضابطه بود. بهتر است كه از اشتباهات‌مان درس بگيريم و آنها را تكرار نكنيم اما نبايد همديگر را تخريب كنيم. در جلسه‌اي از من پرسيدند طرح تحول سلامت يك كار تبليغاتي بود و فروكش كرد. سوال من اين است كه آيا تبليغ بد است؟ آيا تبليغ طرح تحول سلامت غير از تبليغ جمهوري اسلامي است؟ مگر رهبري نگفتند هزار ساعت تبليغ، نمي‌توانست به اندازه طرح تحول سلامت موثر باشد؟ در يك زمان مردم 37 درصد هزينه درمان از جيب مي‌دادند، حالا 10 درصد مي‌دهند. مگر تبليغ براي اين طرح، تبليغ امريكاي جنايتكار است؟ تبليغ براي طرح تحول سلامت، تبليغ جمهوري اسلامي است، تبليغ حاكميت است و اشكالي هم ندارد. بسياري از دولت‌هاي پيشين هم اين تبليغات را انجام دادند. حتي اگر فرض كنيم كه طرح تحول سلامت بدون ايراد بوده اما امروز شرايط كشور، خاص است. آيا كشور در شرايط خاص هم بايد مثل شرايط عادي اداره شود؟ وقتي مي‌گوييم شرايط جنگ اقتصادي، سخت‌تر از شرايط جنگي است، چون توپ و تانك و ويراني ساختمان را مي‌بينيم اما جنگ اقتصادي مثل موريانه، پي يك ساختمان را از زير تخريب مي‌كند. براي درك اين پيام، بايد رفتارمان را تغيير دهيم. اما به محض تغيير رفتار به دليل شرايط خاص كشور زير سوال مي‌رويم كه چرا اصلا طرح تحول سلامت را اجرا كرديم؟ پاسخ روشن است؛ چون آن زمان، دو ريال درآمد داشتيم اما امروز، يك ريال درآمد داريم و منابع كشور محدود شده است. در چنين شرايطي نيازمند رفاقت و محبت و مهر و دوستي هستيم و نبايد فراموش كنيم كه طرح تحول سلامت، اقدام ارزشمندي است اما بار مالي هم داشته و غير اين نيست چون قرار بوده پرداخت از جيب مردم كاهش پيدا كند.

سال 93 بودجه‌دهي دولت به طرح تحول سلامت خوب بود و حتي بودجه بيمه سلامت هم حدود 56 درصد افزايش داشت. از چه زماني بودجه‌دهي به اين طرح و بيمه سلامت با مشكل مواجه شد؟

من از سال 77 در نظام سلامت هستم و در تمام اين سال‌ها، بيمه‌هاي پايه هميشه بدهي داشتند و سوال مسوولان سازمان‌هاي بيمه‌گر هم اين است كه چرا اين حجم بدهي؟ چون سازمان بيمه‌گر با نگاهي به منابع سالانه‌اش، بستر و خدمت تعريف مي‌كند. وقتي در كره‌جنوبي از مسوولان بيمه سوال كردم شما چقدر بدهي داريد، فكر مي‌كردند مترجم در ترجمه دچار اشتباه شده. مي‌گفتند كه اول سال، منابع و مصارف مشخص مي‌شود و هر تغيير در نيمه سال هم اصلاح بودجه را به دنبال دارد اما در ايران، منابع سازمان بيمه‌گر با مصارف جور نيست. چگونه؟ چون مصوباتي بر بيمه تحميل مي‌شود بدون آنكه بار مالي آن تامين شود. به عنوان نمونه در بودجه 97 غير از هموفيلي و تالاسمي كه بيماري خاص با مخارج مشخص است چند بيماري را به عنوان بيماري خاص مشمول پوشش بيمه كردند. وقتي به من مي‌گويند، ناباروري را هم تحت پوشش بيمه ببرم يعني بايد 4 هزار ميليارد تومان خرج كنم و مي‌گويند اين خرج را از رديف سياست‌هاي جمعيتي بردارم كه كل اعتبارش 200 ميليارد تومان است. وقتي تلاش مي‌كنيم بار مالي اضافه را محدود كرده و در سقف بودجه حركت كنيم، مي‌بينيم كه ظاهرا سقف بودجه بي‌معناست در حالي كه در تمام كشورها، منابع و مصارف مشخص مي‌شود. در ايران هم منابع و مصارف مشخص مي‌شود و بودجه، همان منابع و مصارف است. پس سازمان بيمه‌گر هم به عنوان يكي از اجزاي بودجه، بايد منابع و مصارف داشته باشد. اما وقتي دو برابر منابع، مخارج داريم و بدهي‌مان به طرفين قرارداد 20 ماهه مي‌شود، به ما ايراد مي‌گيرند كه چرا خدمت نمي‌دهيم و وقتي مي‌گوييم بايد در سقف بودجه حركت كنيم، به ما ايراد مي‌گيرند كه مردم دچار هزينه‌هاي كاتاستروفي(هزينه درمان از جيب) خواهند شد و وقتي مي‌گوييم پول نيست و بايد هزينه‌ها را مديريت كنيم، به ما ايراد مي‌گيرند كه بايد همه هزينه‌ها را قبول كنيم و وقتي بدهي ما به دليل محدوديت بودجه 20 ماهه مي‌شود، به ما ايراد مي‌گيرند كه چرا بدهي ايجاد كرديم. از يك طرف نگران بيمه‌شدگان هستند اما وقتي ارايه‌دهنده خدمت 20 ماه از سازمان بيمه‌گر طلب دارد، حاضر است به بيمه‌ شده خدمت بدهد؟ به هيچ‌وجه. خوشبختانه در سال 97 برخلاف پيش‌بيني ما درباره ايجاد بدهي 13 هزار ميليارد توماني، به دليل توضيحاتي كه ارايه داديم و به دليل آنكه وزير بهداشت هم از اهالي سازمان برنامه و بودجه است، توضيحات ما براي فردي كه عدد و رقم مي‌داند، بسيار ملموس بود و انتظار بيشتري ايجاد نشد. امروز، نتيجه مديريت مخارج كه از زمان وزير قبل آغاز شد، به كاهش بار مراجعه منجر شده چون افراد غيرنيازمند، از پوشش بيمه رايگان حذف شدند و همپوشاني بيمه‌اي هم برطرف شد و نتيجه اين اقدامات، به كاهش بار مراجعات و در نهايت، كاهش هزينه براي ارايه ‌دهنده خدمت منجر شد.

آخرين ماه‌هاي سال 91 رييس‌جمهوري وقت از تخصيص اعتبارات دارو از سوي بانك مركزي به وزارت بهداشت ممانعت كرد كه اين اقدام، به افشاگري وزير بهداشت و رييس كميسيون بهداشت و البته، عزل وزير منجر شد. آيا ممكن است از سال 94 تا ابتداي نيمه دوم سال 97 فرد خاصي در بدنه دولت و به طور خاص، در سازمان برنامه و بودجه به عنوان مسوول بودجه‌دهي، از تخصيص به سازمان‌هاي بيمه‌گر جلوگيري كرده اما با تغيير وزير بهداشت، اين اعتبارات آزاد شده باشد؟

شما به طور مشخص، دنبال يك تيتر عليه آقاي نوبخت هستيد؟ (مي‌خندد)

آقاي نوبخت مسوول بودجه‌دهي در كشور است.

هيچ‌ كسي خودزني نمي‌كند. كدام آدم عاقل، دولت تشكيل مي‌دهد كه كشور را نابود كند؟ مگر آنكه دلايل ديگري در كار باشد كه اين دلايل، اصلا در كشور ما معني ندارد. وقتي بودجه كم مي‌شود، همه به سازمان برنامه و بودجه ايراد مي‌گيرند در حالي كه خزانه، پول در اختيار سازمان برنامه و بودجه مي‌گذارد. احساس من اين است كه هيچ فردي نمي‌خواسته به عمد، منابع بيمه‌هاي پايه را محدود كند بلكه سازمان برنامه و بودجه به عنوان مغز متفكر كشور، به يك دستگاه دولتي اعلام مي‌كند كه من بابت اين رفتار پول مي‌دهم ولي آن دستگاه، رفتار ديگري انجام مي‌دهد و سازمان برنامه و بودجه هم بابت اين رفتار، پولي نمي‌دهد. خيال نمي‌كنم هيچ يك از مسوولان ما، حتي در رقابت‌هاي سياسي، بخواهند خدمتي را تخريب كنند كه به آزردگي خاطر مردم منجر شود. عقل اين طور مي‌گويد كه دولت‌ها، برندهاي‌شان را مخدوش نكنند. برند اين دولت، برجام و طرح تحول سلامت است. تفاوت طرح تحول سلامت با ساير موضوعات اين است كه ساير موضوعات و از جمله برجام، سياسي است و شايد مخالفان و موافقاني هم در حاكميت دارد.

وقتي وزير بهداشت به دليل طرح تحول سلامت استعفا مي‌دهد، پس طرح تحول سلامت هم سياسي است.

احداث مسكن، موضوع سياسي نيست اما وقتي به افزايش آراي يك نامزد انتخابات كمك مي‌كند، سياسي مي‌شود. امروز جناح راست و چپ با كمك به حوزه سلامت موافقند اما اگر از برجام اسم ببريد، مخالفان شروع به صحبت مي‌كنند. هيچ پزشكي از بيمارش درباره اداي نماز و پايبندي به قانون اساسي و مذهبش نمي‌پرسد چون اجازه نداريم در حوزه سلامت چنين سوالاتي بپرسيم و بايد به همه بيماران خدمت بدهيم. پس سلامت، حوزه سياسي نيست اما در كشور ما، همه موضوعات مي‌تواند سياسي شود.