نیره خادمی
دیابت سالهاست به یکی از چالشهای مهم سلامت در کشور تبدیل شده و کنترل و درمان آن به رویکردی علمی، یکپارچه و اجراپذیر نیاز دارد. دکتر مجید حسن قمی، نایبرییس انجمن تغذیه ایران در گفت و گویی که با اعتماد داشت از زاویهای تخصصی اما کاربردی به نقش تغذیه، فعالیت بدنی و سبک زندگی در مدیریت این بیماری پرداخت. او با تکیه بر دانش آکادمیک و تجربه بالینی، تفاوتهای بنیادی میان انواع دیابت، اصول تنظیم کربوهیدرات، راهبردهای پایدار تغذیهای و حتی خطاهای رایج بیماران در این زمینه را تحلیل کرد و تصویری روشن از آنچه برای مدیریت مؤثر قند خون لازم است، ارائه داد.
با توجه به تفاوتهاي پاتوفيزيولوژيك بين ديابت نوع يك و دو، اين اختلافها چگونه در طراحي رژيم غذايي، تنظيم كربوهيدرات و انتخاب الگوي غذايي فرد اثر ميگذارد؟ يك نمونه رژيم فرضي براي هر نوع ارائه بدهيد تا تفاوتها ملموستر شود.
ديابت نوع ۱ با تخريب خودايمني سلولهاي بتا و عدم توليد انسولين مشخص ميشود و افراد مبتلا به آن كاملا به انسولين خارجي وابستهاند. خطر هيپوگليسمي در اين بيماران بالاست و رژيم غذايي بايد با دوز انسولين هماهنگ باشد. پخش منظم كربوهيدراتها در طول روز و استفاده از غذاهايي با شاخص گليسمي پايين به كاهش نوسان قند خون كمك ميكند. مقدار كربوهيدرات در هر وعده ثابت و دقيق است و ميانوعدهها براي پيشگيري از افت قند ضرورياند. به عنوان مثال، يك صبحانه شامل نان سبوسدار، پنير كمچرب و ميوه، ناهار با برنج قهوهاي، مرغ يا ماهي و سبزيجات، ميانوعدهها شامل ماست يا ميوه و شام با خوراك حبوبات و سبزيجات ميتواند با انسولين هماهنگ شود. قبل از خواب نيز مصرف تركيبي از كربوهيدرات و پروتئين براي جلوگيري از هيپو توصيه ميشود.
ديابت نوع ۲ با مقاومت به انسولين و نقص نسبي در ترشح انسولين همراه است و اغلب با اضافهوزن، چربي احشايي و التهاب مزمن همراه است. هدف اصلي رژيم در اين بيماران بهبود حساسيت به انسولين و كاهش وزن در صورت نياز است. مقدار كربوهيدرات قابل انعطاف است و رژيم ميتواند شامل الگوهاي غذايي ضدالتهابي و كمتراكم انرژي مانند رژيم مديترانهاي باشد. تمركز بر فيبر، چربي سالم و پروتئين و كاهش چربيهاي اشباع اهميت دارد. نمونه رژيم ميتواند شامل صبحانه با املت سبزيجات و نان سبوسدار، ميانوعدهاي سبك مانند بادام، ناهار با كينوا يا برنج قهوهاي و ماهي يا مرغ، عصرانه ميوه كمقند و شام با سبزيجات و پروتئين باشد. بهطور خلاصه، رژيم ديابت نوع ۱ بر هماهنگي دقيق با انسولين، ثبات كربوهيدرات و جلوگيري از هيپوگليسمي تمركز دارد، در حالي كه رژيم ديابت نوع ۲ هدف كاهش مقاومت انسوليني، كاهش وزن و اصلاح سبك زندگي دارد و انعطاف بيشتري در مقدار و زمانبندي كربوهيدراتها وجود دارد.
از منظر متابوليك، چرا تغذيه نقش تعيينكننده در كنترل قند خون دارد؟ لطفا درباره آثار آني غذا بر گلوكز پلاسما و همچنين پيامدهاي بلندمدت انتخابهاي غذايي (مثل التهاب مزمن يا مقاومت انسوليني) توضيح بدهيد.
آنچه ميخوريم تعيين ميكند چه مقدار گلوكز وارد خون شود، با چه سرعتي قند خون بالا برود، چه ميزان انسولين لازم باشد و بدن در طولانيمدت چگونه به انسولين پاسخ بدهد.
مهمترين عامل افزايش قند خون مقدار كل كربوهيدرات مصرفي است، چه به شكل گلوكز، فروكتوز يا نشاسته. سرعت جذب نيز اهميت دارد؛ غذاهاي با شاخص گليسمي بالا مانند نان سفيد، برنج سفيد يا سيبزميني پخته قند خون را سريع افزايش ميدهند، در حالي كه حبوبات، سبوس و پروتئينهاي گياهي موجب افزايش آهستهتر و يكنواختتر قند خون ميشوند. تركيب وعده غذايي نيز نقش مهمي دارد؛ حضور پروتئين، چربي و فيبر سرعت ورود گلوكز به خون را كاهش ميدهد. چربي تخليه معده را كند ميكند، پروتئين باعث تحريك انسولين با افزايش كمتر قند ميشود و فيبر گلوكز را به تدريج آزاد ميكند. غذاي پركربوهيدرات موجب ترشح بيشتر انسولين ميشود، اما در ديابت نوع ۲ به دليل مقاومت انسولين، اين پاسخ ناكافي است و قند خون طولانيتر بالا ميماند.
تغذيه نامناسب ميتواند مقاومت به انسولين را تشديد كند؛ چربيهاي اشباع و ترانس باعث رسوب چربي در كبد و عضله ميشوند و مسير انتقال گلوكز را مختل ميكنند، پرخوري و اضافهوزن با افزايش چربي احشايي باعث ترشح مواد التهابي و اختلال در سيگنالينگ انسولين ميشوند و مصرف مداوم قند و نوشابهها منجر به افزايش مداوم پيكهاي انسولين، خستگي سلولهاي بتا و كاهش حساسيت سلولها به انسولين ميشود. بعضي انتخابهاي غذايي مسيرهاي التهابي را فعال ميكنند و مصرف چربيهاي ترانس، فستفودها، غذاهاي فرآوريشده و قند افزوده موجب افزايش سايتوكينهاي التهابي ميشود كه مقاومت انسوليني را بدتر و پيشرفت ديابت نوع ۲ را تسريع ميكند. در مقابل، غذاهاي ضدالتهابي مانند رژيم مديترانهاي، امگا-۳، سبزيجات و آجيلها حساسيت به انسولين را بهبود ميبخشند.
بهطور كلي، تغذيه بر دو محور قند خون را كنترل ميكند: محور كوتاهمدت شامل مقدار و نوع كربوهيدرات، سرعت جذب، تركيب غذايي و پاسخ انسوليني و محور بلندمدت شامل مقاومت انسوليني، التهاب مزمن، وزن و چربي احشايي، سلامت ميكروبيوم، عملكرد سلولهاي بتا و سلامت كبد. بنابراين تغذيه نهتنها قند خون لحظهاي، بلكه سير بيماري ديابت را در سالهاي آينده تعيين ميكند.
در طراحي يك الگوي غذايي پايدار براي ديابت، چه پارامترهايي (مثل توزيع ماكرومغذيها، فيبر، شاخص گليسمي، زمانبندي وعدهها و وضعيت فعاليت بدني) بايد به صورت همزمان لحاظ شوند؟ يك مثال از يك الگوي غذايي متعادل ارائه كنيد.
يك الگوي غذايي مناسب ديابت بايد همزمان چند محور را مديريت كند. توزيع ماكرومغذيها اهميت زيادي دارد؛ معمولا ۴۰ تا ۵۰ درصد انرژي از كربوهيدرات، ۲۰ تا ۳۰ درصد از پروتئين و ۲۵ تا ۳۵ درصد از چربي تامين ميشود كه بسته به نوع ديابت و وزن فرد قابل تغيير است. كربوهيدراتها بايد پيچيده، پرفيبر و با شاخص گليسمي پايين انتخاب شوند. پروتئين به سيري، كند كردن جذب كربوهيدرات و حفظ توده عضلاني كمك ميكند و چربيها بايد عمدتا غيراشباع باشند، مثل امگا ۳، روغن زيتون و مغزها، در حالي كه چربيهاي اشباع محدود و چربيهاي ترانس حذف شوند. تركيب ماكرومغذيها سرعت جذب گلوكز، پاسخ انسوليني، سيري و كنترل وزن را تعيين ميكند.
فيبر محلول نقش مهمي در كاهش قلههاي گلوكز بعد غذا، افزايش حساسيت به انسولين از طريق توليد اسيدهاي چرب كوتاهزنجير، كاهش اشتها و بهبود ميكروبيوم روده دارد. منابع مهم آن شامل حبوبات، سبزيجات، جو دوسر، كينوا، ميوههاي كمقند، بذر كتان و سبوس هستند. شاخص و بار گليسمي نيز بايد مورد توجه باشد؛ غذاهاي GI پايين مانند حبوبات، سبزيجات و غلات كامل انتخاب شوند و تركيب غذاها با پروتئين، چربي و فيبر به پايين آمدن پاسخ گلوكز كمك ميكند. افزايش مصرف امگا ۳ از ماهي، بذر كتان و گردو ضدالتهابي است، چربيهاي اشباع محدود شده و چربيهاي ترانس حذف شوند. براي پايداري رژيم، بايد الگوي غذايي بلندمدت قابل اجرا باشد، تنوع كافي داشته باشد و با ذائقه، فرهنگ غذايي و برنامه روزانه فرد سازگار باشد. وعدهها بايد منظم و كربوهيدرات پخش شده باشند، غذاهاي ضدالتهابي مانند سبزيجات، روغن زيتون و ماهي انتخاب شوند، نوشيدنيهاي قندي حذف شوند و فيبر از حبوبات، سبزيجات و غلات كامل تامين شود. هماهنگي ميان غذا، دارو و فعاليت و انعطافپذيري الگوي غذايي با سبك زندگي فرد، كليد پايداري و موفقيت در كنترل قند خون است.
در مديريت كربوهيدرات، علاوه بر شاخص و بار گليسمي، چه عواملي مانند روش پخت، ميزان فيبر، حضور پروتئين و چربي كنار غذا يا تركيب مواد ميتوانند پاسخ قند خون را تغيير بدهند؟ چند مثال موردي از غذاهايي كه با تغيير روش پخت پاسخ گليسمي متفاوتي ايجاد ميكنند، بياوريد.
در مديريت كربوهيدرات، شاخص و بار گليسمي مهم هستند، اما تنها تعيينكننده پاسخ گلوكز نيستند. روش پخت، ميزان فيبر، همراهي غذا با پروتئين يا چربي، ميزان فرآوري، دما و تركيب مواد ميتوانند پاسخ گلوكز پلاسما را به شكل قابل توجهي تغيير بدهند. روش پخت و ميزان ژلاتينه شدن نشاسته اهميت زيادي دارد؛ پخت طولانيتر باعث ژلاتينه شدن بيشتر نشاسته، هضم سريعتر و افزايش سريعتر گلوكز ميشود، در حالي كه پخت كوتاهتر يا آلدنته هضم آهستهتر و افزايش گلوكز كمتر ايجاد ميكند. نمونههايي مانند پاستاي آلدنته در مقايسه با پاستاي كاملا پخته، برنج ساده نسبت به برنج دمي و سيبزميني آبپز سفت در مقايسه با پوره، اين تفاوتها را نشان ميدهند.
ميزان فيبر، به ويژه فيبر محلول، سرعت هضم گلوكز را كاهش داده، پيك قند بعد غذا را پايين ميآورد و احساس سيري را افزايش ميدهد. به همين دليل يك سيب كامل نسبت به آبسيب و نان سبوسدار نسبت به نان سفيد GI پايينتري دارند. همراهي پروتئين و چربي با كربوهيدرات نيز باعث كند شدن تخليه معده و ورود گلوكز به خون ميشود و پاسخ گليسمي متعادلتري ايجاد ميكند؛ خوردن برنج همراه با ماهي و روغن زيتون يا نان با تخممرغ و پنير نسبت به مصرف تنها، قند خون كمتري ايجاد ميكند.
هر چه غذا بيشتر آسياب، له يا پودر شود، سطح تماس بيشتر شده و سريعتر هضم ميشود. آرد جو دوسر GI بالاتري از پرك درشت دارد و پوره ميوه سريعتر از ميوه كامل، قند خون را افزايش ميدهد. برنج يا سيبزميني پخته كه سرد شده و دوباره گرم شوند GI پايينتري نسبت به گرم مصرف كردن دارند، ماكاروني سرد در سالاد نيز مشابه است. افزودن اسيدها مانند سركه يا ليموترش باعث كند شدن هضم و كاهش پيك قند ميشود. ترتيب خوردن مواد غذايي نيز مهم است؛ اگر ابتدا پروتئين و سبزيجات مصرف شوند و سپس كربوهيدرات، هضم آهستهتر و پاسخ انسوليني كنترلشدهتر خواهد بود. همچنين اندازه لقمه و سرعت خوردن تاثير دارد؛ جويدن كامل و خوردن آهسته پاسخ گليسمي متعادلتري نسبت به خوردن سريع ايجاد ميكند.
مثالهاي موردي شامل برنج سفيد بخارپز سفت كه GI پايينتري دارد، در مقابل برنج دمي و له شده كه GI بالاتر دارد و برنج سرد و دوباره گرم شده كه GI كاهش مييابد. پاستاي آلدنته GI پايينتر از پاستاي كاملا پخته دارد و پاستاي سرد به دليل نشاسته مقاوم GI پايينتري دارد. سيبزميني آبپز سرد نسبت به گرم GI پايينتري دارد و پوره سيبزميني GI بسيار بالايي دارد. جو دوسر پرك درشت GI پايين دارد. نان سبوسدار سنگك يا بربري GI پايينتر، نان سفيد لايه نازك GI بالاتر و نان تست يا نان حجيم صنعتي به دليل فرآوري بيشتر GI بالاتري دارند.
در خصوص ميوه چه معيارهايي براي تعيين مقدار مجاز، نوع مناسب و بهترين زمان مصرف (مثلا بين وعدهها، همراه غذا يا بعد از فعاليت بدني) نقش دارند؟ اگر موردي هست كه بيماران معمولا اشتباه برداشت ميكنند، لطفا اشاره كنيد.
در ديابت معمولا 2و1 واحد ميوه در روز مجاز است، هر واحد معادل يك ميوه متوسط مثل سيب يا پرتقال، يك ليوان توتها يا نصف موز است و معيار اصلي مقدار كربوهيدرات كل ميوه حدود ۱۵ گرم براي هر واحد است. بهتر است ميوههاي كمقند و پر فيبر انتخاب شوند مانند سيب، گلابي، انواع توتها، گريپفروت، هلو و آلو، در حالي كه ميوههايي مثل موز، انگور، انبه و خرما بايد با احتياط مصرف شوند و آبميوه، اسموتي شيرين يا ميوه خشك زياد به دليل چگالي بالاي قند پرهيز شود. بهترين زمان مصرف ميوه بين وعدههاست كه پيك قند كنترل شدهتر است، بعد از فعاليت بدني جذب بهتر و پاسخ گليسمي كمتر است و همراه وعده اصلي با پروتئين، چربي و فيبر، افزايش قند كمتر دارد. بدترين زمان مصرف ميوه ناشتا يا قبل از خواب است، چون ممكن است قند را ناگهان بالا ببرد. نكات مهم كه بيماران معمولا اشتباه ميكنند شامل اين است كه فكر ميكنند ميوه «آزاد» است، در حالي كه ميوه هم كربوهيدرات دارد و بايد محاسبه شود، جايگزين كردن ميوه با آبميوه به دليل GI بالا و سرعت جذب سريع توصيه نميشود، مصرف زياد ميوه خشك طبيعي هم بسيار پرفروكتوز و غليظ است و مصرف چند ميوه در يك نوبت ميتواند بار گليسمي را ناگهان بالا ببرد.
پروتئينها و چربيها چگونه از نظر سرعت هضم، آزادسازي هورمونهاي سيري و تاثيرشان بر پاسخ در خون، ميتوانند به كنترل ديابت كمك كنند؟ تفاوت تاثير چربيهاي اشباع، غيراشباع و ترانس را با مثال توضيح بدهيد.
پروتئينها نقش مهمي در كنترل قند خون دارند، زيرا هضم آنها آهستهتر از كربوهيدرات است و باعث تخليه كندتر معده ميشوند. در نتيجه ورود گلوكز به خون آهستهتر است و پيك قند بعد از غذا كاهش مييابد. مصرف پروتئين همراه با كربوهيدرات پاسخ گليسمي غذا را ملايمتر ميكند و باعث ترشح هورمونهاي سيري ميشود كه براي افراد مبتلا به ديابت نوع ۲ كه غالبا مشكل سيري ديررس يا پرخوري دارند، بسيار مفيد است. پروتئين ميتواند كمي انسولين ترشح كند بدون آنكه قند خون را بهطور قابل توجه افزايش بدهد.
چربيها همگي پاسخ گليسمي غذا را آهستهتر ميكنند، اما اثر بلندمدت آنها متفاوت است؛ چربيهاي غيراشباع مفيد، چربيهاي اشباع نيازمند محدوديت و چربيهاي ترانس مضر و قابل حذف هستند.
چربيهاي غيراشباع، شامل چربيهاي تكغيراشباع و چندغيراشباع، آثار متابوليك مفيدي دارند و منابع آنها شامل روغن زيتون، آووكادو، مغزها و ماهيهاي چرب مثل سالمون و تن است و بهترين انتخاب براي افراد ديابتي محسوب ميشوند.
چربيهاي اشباع باعث افزايش چربي داخلسلولي در كبد و عضله شده، مقاومت انسوليني را تشديد ميكنند و LDL را بالا ميبرند. اثر سيري آنها كمتر از چربيهاي غيراشباع است و منابع معمول آنها گوشت پرچرب، كره، خامه و لبنيات پرچرب و روغن نارگيل هستند. مصرف اين چربيها بايد محدود باشد، زيرا كنترل قند خون را دشوارتر ميكنند.
چربيهاي ترانس آثار بسيار مضر دارند؛ التهاب را افزايش ميدهند، مقاومت به انسولين را شديدتر ميكنند، LDL را بالا و HDL را كاهش ميدهند و خطر بيماري قلبي را افزايش ميدهند. منابع آنها شامل مارگارينهاي جامد، فستفودهاي سرخ شده در روغنهاي صنعتي چندبار مصرف، شيرينيها و بيسكويتهاي صنعتي و كره گياهي هيدروژنه است بنابراين بايد تا حد امكان حذف شوند.
زمانبندي مصرف وعدههاي غذايي چگونه بر پايداري قند خون، ترشح انسولين و كنترل اشتها اثر ميگذارد؟ از زمانبندي مطلوب روزانه و زمانبندي پرخطر مثال ارائه بدهيد.
وعدههاي منظم با فاصله ۳ تا ۴ ساعت باعث ميشوند قند خون به آرامي و يكنواخت بالا و پايين برود. فاصلههاي خيلي طولاني بين وعدهها منجر به افت قند، پرخوري و جهش شديد پس از غذا ميشوند. خوردن وعدههاي حجيم، به ويژه در عصر و شب، باعث پيك انسولين شديدتر ميشود، زيرا حساسيت انسوليني در ساعات پاياني شب پايينتر است و قند خون بالاتر ميرود. وعدههاي سبكتر و زودتر در شب، عملكرد بهتري دارند.
وعدههاي منظم با تركيب مناسب پروتئين و فيبر به كنترل گرسنگي كمك ميكنند، در حالي كه دير غذا خوردن يا تخطي از وعدهها باعث افزايش هورمون گرسنگي گرلين و پرخوري در وعده بعد ميشود. صبحانه متعادل ترشح كورتيزول را تنظيم كرده و ميل به شيريني را كاهش ميدهد.
الگوي روزانه مطلوب براي ديابت نوع ۲ يا كنترل قند خون شامل صبحانه بين ۷ تا ۹ صبح با پروتئين، فيبر و كربوهيدرات معتدل، ناهار بين ۱۲ تا ۱۴ به عنوان بزرگترين وعده، ميانوعده سبك بعدازظهر در صورت نياز و شام سبك بين ساعت 18:30 تا ۲۰ با كربوهيدرات كم و پروتئين و سبزيجات بيشتر است. فعاليت بدني كوتاه ۱۰ تا ۱۵ دقيقهاي بعد از وعدههاي اصلي نيز توصيه ميشود. اين الگو فاصله مناسب ميان وعدهها، سبكترين وعده شبانه و هماهنگي با ريتم شبانهروزي بدن را تضمين ميكند. زمانبنديهاي پرخطر شامل خوردن وعده اصلي سنگين بعد از ساعت ۲1-۲0 است، زيرا حساسيت انسوليني در شب پايينترين مقدار را دارد و قند خون ديرتر كاهش مييابد، مصرف چربي و كربوهيدرات در ساعات پاياني شب باعث افزايش قند صبحگاهي ميشود. حذف صبحانه موجب افزايش كورتيزول صبحگاهي، افزايش قند و اشتها در عصر و جهش شديد قند هنگام اولين وعده ميشود كه در بسياري از بيماران منجر به پرخوري عصرگاهي و شبانه ميشود. فاصلههاي طولاني بين وعدهها بيش از ۶ ساعت باعث افت قند و ولع شديد قند، الگوي «گرسنگي شديد، خوردن زياد، افزايش شديد قند» و ناپايداري انسولين و انرژي ميشود. مصرف ميانوعدههاي پرفروكتوز يا پرقند در شب مانند ميوه شيرين، بيسكويت يا تنقلات نيز قند خون شبانه را افزايش داده و قند ناشتا را بالا ميبرد.
افرادي كه ميل شديد به بستني، شكلات يا شيريني دارند، چگونه ميتوانند اين تمايل را بدون ايجاد نوسان شديد قند خون مديريت كنند؟ راهكارهاي تغذيهاي (جايگزينها) و راهكارهاي رفتاري (مثل تكنيكهاي كنترل ميل) را با مثال توضيح بدهيد.
براي مديريت ميل شديد به بستني، شكلات يا شيريني، ميتوان از جايگزينهاي واقعيتر و كم قند استفاده كرد كه ميل به شيريني را كاهش ميدهند ولي قند خون را بهطور ناگهاني بالا نميبرند. براي بستني، گزينههايي مانند بستني، ماست يوناني همراه با توتها بدون شكر اضافه، بستنيهاي پرپروتئين بر پايه ماست يا شير كمچرب بدون شكر افزوده و فروزنيوگورت خانگي شامل ماست يوناني، كمي وانيل و يك مشت توت مناسب هستند. همچنين چوبهاي يخي با آب و ليمو و استويا ميتوانند حس سردي شيريني را جايگزين كنند. براي شكلات، شكلات تلخ ۷۰ تا ۸۵ درصد و شكلات پروتئيني كمقند بدون شكر افزوده و با فيبر بالا گزينههاي مناسبي هستند. ميانوعدههاي شيرين را ميتوان با خرما و كره بادام زميني، سيب يا گلابي با دارچين و چيا پودينگ با شير كمچرب يا گياهي و كمي وانيل جايگزين كرد.
آيا بستني و شكلاتهاي بدون شكر و قندي كه در بازار وجود دارد، از اين نظر قابل اطمينان است؟
محصولات «بدون شكر» اغلب با شيرينكنندههاي كماثر بر قند مثل استويا، اريتريتول و مالتيتول ساخته ميشوند و پيك گلوكز كمتري ايجاد ميكنند، اما بايد توجه داشت كه بدون شكر به معني بدون كربوهيدرات نيست و هنوز حاوي آرد، شير، شيرخشك يا چربي بالاست. برخي شيرينكنندههاي الكلي مانند مالتيتول ميتوانند قند خون را كمي بالا ببرند و مصرف زيادشان ممكن است باعث نفخ يا اسهال شود. بعضي بستنيهاي بدون شكر چربي اشباع بالايي دارند و براي مصرف روزانه مناسب نيستند. بهترين رويكرد مصرف مقدار كم، همراه غذا يا بعد از فعاليت بدني و ترجيحا محصولاتي با شيرينكنندههاي استويا يا اريتريتول است.
تكنيكهاي رفتاري نيز بسيار موثرند. روش تاخير ۱۰ دقيقهاي كمك ميكند؛ وقتي ميل شديد ايجاد شد، ۱۰ دقيقه صبر كنيد، آب بنوشيد يا يك فعاليت كوچك انجام بدهيد كه در حدود ۶۰ تا ۷۰ درصد موارد ميل كاهش مييابد. قانون «كم ولي همراه غذا» نيز مفيد است؛ شيريني را به جاي ميانوعده تنها، همراه يك وعده با پروتئين و چربي سالم مصرف كنيد، مثلا يك مربع شكلات تلخ بعد از ناهار بهتر از خوردن آن به تنهايي است. جايگزيني حس و مزه نيز كمككننده است و مديريت محيط اهميت دارد؛ شيريني را در ديدرس نگذاريد، مقدار واحدي در ظرف كوچك سرو كنيد و از خريد براي مهمان كه ممكن است منجر به مصرف شخصي شود، اجتناب كنيد. بسياري از ميلهاي شديد به بستني و شيريني ناشي از عوامل پايهاي مانند خواب ناكافي، وعدههاي نامنظم، كمپروتئيني روزانه و استرس بالا هستند كه اصلاح اين موارد ميل را بهطور پايدار كاهش ميدهد. بهطور كلي، بستني و شكلات بدون شكر ميتواند گزينه بهتري باشد، اما نه به صورت آزاد و بيحد.
ورزش دقيقا از چه مسيرهايي باعث كاهش قند خون و افزايش حساسيت به انسولين ميشود و در چه مسيرهايي خطرساز است؟ چه مكانيسمهايي در عضله اسكلتي فعال ميشوند، چه تفاوتي بين آثار كوتاهمدت و بلندمدت ورزش وجود دارد و آيا نوع ورزش (هوازي/قدرتي/پرفشار) تفاوتي در اين اثر ايجاد ميكند؟
ورزش ميتواند قند خون را از طريق مكانيسمهاي عضله اسكلتي كاهش بدهد. آثار كوتاهمدت حين و بلافاصله پس از ورزش مستقل از انسولين هستند و شامل افزايش برداشت گلوكز توسط عضله است؛ ورود گلوكز بدون نياز به انسولين انجام ميشود، در نتيجه قند خون سريع كاهش مييابد.
اثر بلندمدت ورزش منظم طي چند هفته تا چند ماه شامل افزايش حساسيت به انسولين با افزايش تعداد و كارايي GLUT4، افزايش آنزيمهاي اكسيداسيون چربي، كاهش چربي احشايي و بهبود عملكرد ميتوكندري است.
ورزش هوازي مانند پيادهروي، دوچرخه و شنا باعث كاهش قند خون طي فعاليت و افزايش حساسيت انسوليني ۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از ورزش ميشود و براي كاهش قند بعد از وعدهها مناسب است، اما در ديابت نوع ۱ يا مصرف انسولين و سولفونيلاوره خطر افت قند دارد. ورزش قدرتي مانند وزنه و تمرين مقاومتي حجم عضله را افزايش ميدهد و حساسيت انسوليني پايدارتر ايجاد ميكند، افت قند كمتري نسبت به هوازي دارد و براي افراد با خطر هايپوگليسمي، به ويژه ديابت نوع ۱، مناسب است. ورزش پرفشار حساسيت انسوليني قوي افزايش ميدهد و ظرفيت ميتوكندري را بالا ميبرد، اما در ديابت نوع ۱ ممكن است ابتدا قند خون افزايش يابد و سپس 2-1 ساعت بعد كاهش ناگهاني داشته باشد، بنابراين براي ديابت نوع ۲ مناسبتر است و در نوع ۱ با احتياط بايد انجام شود.
خطرات ورزش شامل افت قند خون است كه بيشتر در ديابت نوع ۱ يا مصرف انسولين رخ ميدهد، به ويژه ورزش طولاني يا ناشتا و تا 12-6 ساعت بعد از ورزش قدرتي سنگين يا هوازي طولاني. افزايش قند خون پس از ورزش شديد نيز ممكن است به دليل ترشح آدرنالين و كورتيزول رخ دهد كه معمولا موقتي است، اما نياز به پايش دارد. افراد با نوروپاتي خودكار، بيماري قلبي يا عوارض شديد بايد نوع و شدت ورزش خود را كنترل كنند.
بهترين زمان ورزش براي ديابت نوع ۲، 30- 15 دقيقه بعد از وعدههاي اصلي به ويژه ناهار يا شام است تا پيك قند بعد از غذا كاهش يابد و خطر هايپو كمتر شود. صبح زود قبل از صبحانه نيز براي چربيسوزي مفيد است، اما برخي افراد ممكن است كاهش قند نداشته باشند يا حتي افزايش يابد، بنابراين پايش لازم است. تركيب ايدهآل شامل هوازي سبك بعد از غذا و 3-2 جلسه قدرتي در هفته است. براي ديابت نوع ۱ هماهنگي دقيق با زمانبندي انسولين ضروري است؛ بهترين زمان ورزش 3-2 ساعت بعد از وعده زماني است كه انسولين فعال ولي در اوج نيست يا قبل از وعده بعدي با قند پايدار. بهترين نوع ورزش براي ديابت نوع ۲ تركيب هوازي منظم ۱۵۰ دقيقه در هفته، قدرتي 3-2 جلسه و فعاليت كوتاه بعد از هر وعده شامل 15-10 دقيقه پيادهروي است و ورزش سنگين براي اكثر افراد موثر است. براي ديابت نوع ۱ اولويت با ورزش قدرتي يا مقاومتي سبك تا متوسط، هوازي متوسط با تنظيم انسولين و اجتناب از HIIT بدون برنامهريزي است، ضمن آنكه پايش قند قبل و بعد از ورزش ضروري است.
در مورد شدت ورزش چه محدودههايي براي بيماران ديابتي مناسبتر است؟
شدت متوسط بهترين محدوده براي اكثر بيماران است، مصرف گلوكز عضلاني را افزايش ميدهد، حساسيت انسولين تا 48-12 ساعت بالا ميرود و كاهش پايدار قند خون بدون جهش هورموني ايجاد ميكند. شدت بالا براي ديابت نوع ۲ مفيد است، اما در نوع ۱ ممكن است ابتدا قند را بالا ببرد و سپس 2-1 ساعت بعد افت شديد ايجاد كند، بنابراين نيازمند پايش است. شدت خيلي بالا ابتدا افزايش قند خون به دليل هورمونهاي استرس ايجاد ميكند و سپس كاهش شديد رخ ميدهد؛ براي ديابت نوع ۲ بسيار كارآمد و براي نوع ۱ تنها با برنامهريزي حرفهاي مناسب است.
براي فرد مبتدي با ديابت نوع ۲، نمونه برنامه شامل پيادهروي سريع 30-20 دقيقه با امكان صحبت كردن ولي بدون توانايي آواز خواندن، 5-3 روز در هفته است. همچنين ۵ دقيقه گرم كردن و دوچرخه يا الپتيكال با فازهاي شديد 2-1 دقيقهاي و ورزش سبك به مدت 25-20 دقيقه توصيه ميشود. بهترين انتخاب فرد فعال با ديابت نوع ۱ شدت متوسط يا تمرين قدرتي است تا جهش قند شديد يا افت ناگهاني كمتر اتفاق بيفتد؛ نمونه برنامه شامل ۱۰ دقيقه پيادهروي تند و ۲۰ دقيقه تمرين مقاومتي در بخش هوازي است كه قند پايدارتر و خطر هايپو كمتر دارد. شدت متوسط ايمنترين و موثرترين فاز براي بيشتر افراد ديابتي است. شدت بالا موثرتر است، اما در ديابت نوع ۱ ممكن است ابتدا قند را بالا و سپس ناگهاني پايين بياورد. شدت پايين براي شروع يا روزهاي پرخطر با قند ناپايدار مناسب است. انتخاب شدت بايد بر اساس سطح فعاليت، نوع ديابت و داروها تنظيم شود و با پايش قند همراه باشد.