متادون؛ ناجي دولبه

بنفشه سام‌گيس
مجري برنامه تلويزيوني «حريم مهرورزي» از يك روانپزشك دعوت كرده كه درباره تاثير اعتياد و مصرف مواد مخدر بر روابط زناشويي حرف بزند. روانپزشك در ادامه توضيحات خود مي‌گويد: «معتادان تحت درمان با متادون دچار ناباروري مي‌شوند چون متادون بر غده هيپوتالاموس تاثير مي‌گذارد.»بنا بر آخرين شيوع‌شناسي اعتياد در ايران كه سال 1390 انجام شد، يك ميليون و 325 هزار نفر از جمعيت كشور دچار وابستگي حرفه‌اي به انواع مخدرها و محرك‌ها بودند كه 63 درصد از اين تعداد، متاهل بودند.سالانه حدود 750 هزار نفر از معتادان كشور، به صورت داوطلب يا به اجبار و تحت شمول اجراي مواد 15 و 16 اصلاحيه قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1389 - تحت درمان قرار مي‌گيرند كه تعداد افراد تحت پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون حدود 400 هزار نفر است. از مجموع افراد تحت درمان، حداكثر 15 درصد ماندگاري بر پاكي خواهند داشت و باقي، دوباره به چرخه اعتياد بازمي‌گردند.
متادون؛ يك تير براي دو نشان
درمان نگه‌دارنده با متادون از اوايل دهه 80 و در راستاي اجراي برنامه‌هاي كاهش آسيب اعتياد در ايران آغاز شد. بعضي درمانگران اعتياد كه مسووليت‌هاي دولتي هم داشتند، با بررسي 4 دهه تجارب جهاني به اين نتيجه رسيده بودند كه متادون؛ اين مخدر توليد شده از خشخاش با تاثير مشابه هرويين و به عنوان يك داروي آگونيست قوي (ماده شيميايي تقليدكننده عملكرد يك ماده طبيعي در بدن) مي‌تواند بيشترين تاثير را در تغيير الگوي مصرف معتادان تزريقي از تزريق به تدخين داشته باشد. دارويي كه مي‌توانست چنين نتيجه‌اي به دست دهد در حكم همان تيري بود كه در لحظه، دو نشان را هدف مي‌گرفت. تا نيمه دهه 80 بيشترين تعداد مبتلايان اچ‌آي وي ايدز در ايران مصرف‌كنندگان سرنگ مشترك در تزريق مواد مخدر بودند و بنا بر گزارش سه ماهه وزارت بهداشت، تا ابتداي تير 1385، علت ابتلاي 5/94 درصد از كل مبتلايان شناسايي شده از سال 1365 تا آخرين گزارش دهي در پايان سال 1384، اعتياد تزريقي بود. اجراي درمان نگه‌دارنده با متادون مي‌توانست در كاهش موارد ابتلا به ايدز به دليل اعتياد تزريقي موفق باشد. بنا بر گزارش رسمي وزارت بهداشت، تا پايان سال 1387 و حدود 5 سال بعد از اجراي درمان نگه‌دارنده با متادون، تعداد موارد ابتلا بر اثر تزريق مواد مخدر از كل موارد ثبت شده از سال 1365 تا زمان گزارش‌دهي، به 6/69 درصد و تا ابتداي فروردين 1394 اين رقم به 6/66 درصد كاهش يافت. نتايج مطالعات شيوع‌شناسي اعتياد هم مويد كاهش مصرف تزريقي مواد بود، چنان‌كه در ارزيابي سريع اعتياد كه سال 1386 انجام شد، از مجموع يك ميليون و 700 هزار معتاد در كشور، 9/18 درصد اعتياد تزريقي داشتند اما به دنبال آموزش‌هاي انجام شده طي سال‌هاي پيش از آن، 84 درصد معتادان، سرنگ استريل مصرف مي‌كردند و تعداد معتاداني كه فقط از سرنگ شخصي خود استفاده مي‌كردند از 57 به 60 درصد افزايش يافته بود. بنا بر نتايج اين تحقيق، حدود 15 هزار معتاد - 75 درصد معتادان - تحت درمان قرار داشتند كه پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون، 2/12 درصد و سم زدايي با متادون 7/33 درصد برآورد شده بود. در نتايج شيوع شناسي ملي اعتياد سال 90 اعلام شد كه عمده‌ترين روش مصرف مواد در مصرف‌كنندگان، تدخين، خوردن، انفيه و تزريق بود اما بنا بر بررسي‌هاي انجام شده، تعداد معتادان تزريقي كشور به 150 هزار نفر كاهش يافته بود.
 تزريق، نهايت تخريب در اعتياد تلقي مي‌شود. در واقع، با مقاوم شدن بدن به مصرف تدخيني مواد، راهي باقي نمي‌ماند جز آنكه ماده مصرفي به وسيله تزريق از طريق خون و مغز جذب و دريافت شود و به واسطه سرعت جذب، تاثير‌گذاري همانند روزهاي اول مصرف و نشئگي برابر با همان ايام را براي معتاد داشته باشد. اما خطر نگران‌كننده در اين روش مصرف، ورود مواد با دوز بسيار بالا به مغز، انتقال آلودگي از سرنگ به جريان خون، اوردوز، انسداد و پارگي رگ‌ها، لخته شدن خون و مرگ زودرس معتاد است. درمان نگه‌دارنده با متادون مي‌توانست در كاهش موارد مرگ ناشي از آسيب‌هاي بر اثر تزريق هم موثر باشد. اما درمان نگه‌دارنده با متادون با وجود اين مهم‌ترين مزايا، روش بي‌ضرري نيست. در سومين ويرايش پروتكل «درمان وابستگي به مواد افيوني با متادون» كه توسط دفتر سلامت رواني، اجتماعي و اعتياد وزارت بهداشت، تهيه و پاييز 93 با امضاي معاون درمان وزارت بهداشت ابلاغ شده، در بخش «اثر متادون بر دستگاه‌هاي مختلف بدن / عوارض جانبي» آمده است: «اختلالات خواب، تهوع و استفراغ، يبوست، خشكي دهان، افزايش تعريق، وازوديلاسيون (اتساع عروق) و خارش، بي‌نظمي‌هاي قاعدگي در زنان، ژنيكوماستي (بزرگ شدن سينه) در مردان، كژكاركردي جنسي شامل كاهش ميل و ناتواني جنسي در مردان، حبس مايع و افزايش وزن.»
چرا متادون بر باروري تاثير مي‌گذارد
دكتر بهروز برومند؛ فوق تخصص كليه و مجاري ادراري و پايه‌گذار دانش بيماري‌هاي كليه و نفرولوژي در خاورميانه در گفت‌وگو با «اعتماد» در توضيح نحوه تاثير‌گذاري متادون بر ناباروري معتادان تحت درمان با اين دارو مي‌گويد: «متادون هر نوع تحريكي را آرام مي‌كند. روابط زناشويي نوعي از تحريك است و طبيعي است كه متادون بر اين روابط اثر داشته باشد. فردي كه به ناچار متادون مصرف مي‌كند، يا دچار اعتياد است يا دچار روان پريشي و متادون براي درمان درد اين فرد تجويز شده است. روابط زناشويي نيازمند آرامش خاطر است در حالي كه درد مانع از آرامش مي‌شود و شرايط جسمي يا رواني فرد مانع از انجام اين وظايف خواهد شد. اين تاثيرات، با اين تاييد اثبات شده كه حدود 10 درصد مصرف‌كنندگان متادون داراي آمادگي براي روابط زناشويي نيستند و در 70 درصد هم توان اين روابط كاهش پيدا كرده است. شايد بيماران در نخستين دفعات مصرف متادون حالت سرخوشي پيدا كنند و اتفاقا توان رابطه شان هم بيشتر شود اما ميل به اين روابط با توان انجام اين روابط متفاوت است و هرچه مصرف متادون طولاني‌تر و هرچه دوز مصرف بيشتر باشد، توان اين رابطه در بيمار كمتر مي‌شود چون متادون روي تمام‌گيرنده‌هاي عصبي تاثير مي‌گذارد و حس و حركت را مختل مي‌كند. بازگشت دوباره اين بيماران به روال طبيعي زندگي زناشويي، پس از قطع متادون، صرفا با روان درماني امكان‌پذير خواهد بود.»
محمدرضا نوروزي؛ دبير انجمن علمي تخصصي باروري و ناباروري ايران در گفت‌وگو با «اعتماد» مي‌گويد: «نخستين دفعات استفاده از مواد مخدر، به دليل تغييرات ايجاد شده در بخشي از هورمون‌هاي واسطه‌اي مغزي، موجب تاخير در پاسخ‌دهي عملكرد قواي باروري مي‌شود. بسياري از جوانان كه در دام اعتياد مي‌افتند هم به دليل پاسخ دهي زودرس به مواد مخدر رو مي‌آورند اما با مصرف طولاني مدت، به دليل تطبيق‌پذيري مغزي، دچار اختلال در تمايل و توان باروري مي‌شوند كه اين مشكل با داروهاي مشابه مواد مخدر مثل متادون هم ايجاد مي‌شود.»
چرا متادون به الگوي غالب درمان تبديل شده است؟
وزارت بهداشت و سازمان بهزيستي كشور بيش از 7000 كلينيك درمان اعتياد و مركز گذري كاهش آسيب اعتياد را مديريت مي‌كنند. مراكز گذري كاهش آسيب اعتياد، تحت پوشش سازمان بهزيستي كشور هستند و طي دهه گذشته، روش مرسوم در اين مراكز پذيرنده بي‌بضاعت‌ترين و پرآسيب‌ترين معتادان كشور، درمان نگه‌دارنده با متادون بوده است. مجيد رضا‌زاده؛ رييس مركز توسعه پيشگيري و درمان اعتياد سازمان بهزيستي كشور در گفت‌وگو با «اعتماد» در توجيه مفيد بودن تداوم اين روش درماني مي‌گويد: «متادون عوارض شديد كبدي دارد و در هر دوره تجويز هم، بيمار بايد از نظر وضعيت كبد كنترل و معاينه شود اما ناباروري بر اثر متادون بايد مورد بررسي قرار بگيرد.بنا بر دستورالعمل‌هاي كشوري و بين‌المللي، متادون، به شرط معاينات دوره‌اي، يك داروي بي‌خطر و موثر در كاهش آسيب اعتياد است كه فوايدي بيش از عوارض دارد و حتي مصرف آن به شرط مفيد بودن و در صورت تجويز با دوز كم، تا آخر عمر توصيه مي‌شود كه البته به هيچ‌وجه مناسب سم‌زدايي نيست. البته من به عنوان يك پزشك، به بيمار باردار و غير تزريقي و دچار مشكلات قلبي متادون را توصيه نمي‌كنم. چون متادون بدترين داروي موجود براي ترك اعتياد است اما وقتي براي كل كشور تصميم مي‌گيريم، اگر داروي ارزان و درمان آسان در دسترس معتاد نباشد دوباره سراغ ترياك و هرويين مي‌رود. بايد ببينيم چند درصد از معتادان پرخطر با مصرف متادون به اعتياد كم خطر هدايت شده‌اند. متادون پرعارضه است و اگر امروز با فراواني ترياك‌هاي آلوده به سرب مواجه نبوديم، حتي مي‌گفتم درمان با متادون خيانت است چون عود اعتياد با متادون در مقايسه با درمان با كلينيدين و بوپرونورفين بسيار بالاست اما امروز، متادون از ترياك آلوده به سرب بسيار بهتر است. حتي اگر بهبود يافته ما دچار لغزش شده و مصرف همزمان متادون و شيشه داشته باشد، نبايد درمان با متادون را حذف كنيم چون فعلا بهترين چيزي است كه داريم. مطمئن باشيد كه با حذف درمان نگه‌دارنده با متادون، برنامه‌هاي كاهش آسيب اعتياد شكست مي‌خورد چون متادون در كاهش آسيب اعتياد بسيار موفق بوده و در ايران معجزه كرده است. متادون توانسته چهره و ظاهر معتادي كه در جوي و گذر مي‌خوابيده را ظرف 3 ماه تغيير دهد و مثل من و شما بشود.»در حالي كه افزايش ترشح پرولاكتين خون (هورمون شيردهي در زنان) و كاهش ترشح تستوسترون خون (هورمون مردانه در مردان) بر اثر تاثير متادون در عملكرد عادي هيپوتالاموس، از هشدارهاي روانپزشكان و متخصصان ارولوژي است، احمد حاجبي؛ مديركل دفتر سلامت رواني، اجتماعي و اعتياد وزارت بهداشت، تاثير متادون بر باروري را رد مي‌كند و در رديف اول صف مخالفان قطع درمان نگه‌دارنده با متادون مي‌ايستد. مقام مسوولي كه تابستان 92 و در يكي از كارگاه‌هاي هشتمين كنگره ملي اعتياد، به اين دليل كه 95 درصد معتادان مراجعه‌كننده به مراكز درمان اعتياد تحت پوشش درمان با متادون قرار گرفته‌اند در حالي كه تعداد جمعيت هدف براي بهره مندي از پوشش اين نوع درمان نبايد از 5 درصد بيشتر مي‌شد، از سوي مديركل سابق درمان و حمايت‌هاي اجتماعي ستاد مبارزه با مواد مخدر مورد سوال واقع شد. حاجبي در تاكيد بر فوايد درمان نگه‌دارنده با متادون، به «اعتماد» مي‌گويد: «در پزشكي، هر دارويي عوارضي دارد. ما زماني دارويي را براي بيمار تجويز مي‌كنيم كه احساس كنيم مجموع منافع تجويز آن دارو در مقابل ضررهاي احتمالي دارو بيشتر است. عوارض دارو هم احتمالي است و هيچ كدام قطعي نيست. ما متادون را براي فردي تجويز مي‌كنيم كه فكر مي‌كنيم مصرف متادون براي او منافعي بيش از ضررهاي احتمالي دارو دارد. در مراكز ما درمان با بوپرونورفين، شربت ترياك و متادون ارايه مي‌شود. به دلايل متعدد، درمان با متادون فعلا در كلينيك‌ها رايج‌تر است اما اگر بيماري مراجعه كرده كه بايد بنا بر تشخيص پزشك، تحت درمان با شربت اپيوم يا بوپرونورفين قرار بگيرد و بيمار هم از اين نوع درمان رضايت داشته باشد، هيچ كس حق ممانعت از ارايه اين نوع درمان را ندارد. وزارت بهداشت قطعا با درمان نگه‌دارنده با متادون موافق است به همان اندازه كه با درمان با بوپرونورفين يا درمان با شربت ترياك موافق است اما هر كدام از اين مدل‌هاي درمان، بر اساس شرايط بيمار، تشخيص پزشك درمانگر و (گاهي اوقات) تمايل خود بيمار انتخاب مي‌شود. اولويت در كاهش آسيب اعتياد هم اين است كه افرادي كه وارد سيستم مي‌شوند، از سيستم درمان خارج نشوند و اين اولويت براي ما بسيار مهم است و به هيچ‌وجه اجازه نداريم يك بيمار را از سيستم خارج كنيم فقط به اين دليل كه پزشك ما او را مجبور به درمان با بوپرونورفين كرده در حالي كه ترجيح بيمار، درمان با متادون بوده است.»حاجبي در گفت‌وگو با «اعتماد» مي‌گويد كه براي اثبات تاثير متادون بر باروري و ناتواني جنسي در معتادان تحت درمان با اين دارو، شواهد علمي بيشتري مورد نياز است. شواهد كشوري و جهاني. شواهدي كه مويد چنين عارضه‌اي باشد.
 * سال 1975 دانشگاه واشنگتن تحقيقي بر 29 بهبود يافته تحت درمان با متادون انجام داد و محققان اعلام كردند كه متادون باعث كنترل وسوسه اين بيماران در اعتياد به هرويين شده اما سطح تستوسترون خون اين بيماران در مقايسه با سطح اين هورمون در 16 مصرف‌كننده هرويين خارج از درمان 43 درصد كاهش يافته است.
* سال 2004 دانشگاه بن بعد از انجام تحقيقي درباره تاثير متادون بر كاهش سطح تستوسترون و پرولاكتين 17 مرد تحت درمان با بوپرونورفين و 7 مرد تحت درمان با متادون و 51 اهدا‌كننده خون اعلام كرد كه سطح تستوسترون در خون معتادان تحت درمان با بوپرونورفين در مقايسه با بيماران تحت درمان با متادون، بالاتر و مشابه سطح سرمي اين هورمون در اهدا‌كنندگان خون بوده و بوپرونورفين مي‌تواند به عنوان داروي موثرتري در درمان معتادان اپيوييدها مورد استفاده قرار بگيرد.
گروه هدف بايد انتخاب شود
درمان نگه‌دارنده با متادون زماني در ايران مطرح شد كه هنوز پاي مت‌آمفتامين به ميان نيامده بود، متوليان مقابله با اعتياد، با چالش جدي تزريق در معتادان خياباني و خانگي مواجه بودند و تمام راه‌هاي تبديل روش مصرف، امتحان خود را با نمره منفي پس داده بود. متادون معجزه قرن بود. اما تولد اين معجزه همزمان شد با اتفاقي كه هيچ پيش فرضي براي آن ترسيم نشده بود. پاي روانگردان‌ها به چرخه مصرف باز شد. روانگردان‌هايي كه نياز به تزريق نداشت جز براي آخر خطي‌هايي كه حتي از جمع خيابان خواب‌ها هم به دليل شدت سياهي روزگارشان طرد مي‌شدند. اگر در ماه‌هاي پاياني سال 1376، مثبت شدن آزمايش ايدز 120 زنداني تزريقي زندان ديزل آباد كرمانشاه باعث شد كه وزير بهداشت وقت، نشست مجمع عمومي سازمان ملل را نيمه‌كاره رها كند و با نخستين پرواز اختصاصي به تهران برگردد، امروز حتي خيابان‌خواب‌هاي معتاد هم به يك همتاي تزريقي به اكراه نگاه مي‌كنند. بنا بر مشاهدات «اعتماد»، تزريق در تمام پاتوق‌هاي تهران ممنوع است چون صاحب پاتوق اصلا دلش نمي‌خواهد سرقفلي چند ميليارد توماني پاتوقش را با عواقب يك سرنگ دو هزار توماني - زمينگير شدن معتاد و اوردوز بر اثر تزريق در پاتوق - تاخت بزند. بنابراين، امروز يكي از كاركردهاي درمان نگه‌دارنده با متادون از فايده ساقط شده است. در سومين ويرايش پروتكل درمان وابستگي به مواد افيوني با متادون در بخش «انتخاب بيماران براي درمان نگه‌دارنده / ملاك‌هاي ورود به درمان نگه‌دارنده با متادون»، تاكيد شده است: «درمان نگه‌دارنده، درماني ريشه‌اي و دراز مدت است كه جوانب متعددي از زندگي بيماران را متاثر مي‌سازد. با وجود آنكه از نظر تئوري، هر فرد معتاد به مواد افيوني به درجاتي از درمان نگه‌دارنده سود مي‌برد، اما طول درمان، هزينه مالي و زماني آن، عوارض احتمالي متادون و تحمل زيادي كه به مواد افيوني شكل مي‌گيرد بايد در مقابل كمكي كه به بيمار مي‌كند مقايسه شود. بنابراين درمان نگه‌دارنده با متادون براي همه مصرف كنندگان مواد افيوني انتخاب مناسبي نيست.»رضايت داوطلبانه بيمار براي ورود به درمان نگه‌دارنده، مصرف تزريقي مواد، بي‌انگيزگي براي توقف مصرف، تخريب شديد بر اثر اعتياد، گروه‌هاي خاص با رفتارهاي پرخطر، عود اعتياد همراه با اختلالات رواني شديد، بالا بودن شدت اعتياد، مصرف مقدار بالاي مواد افيوني، شكست ساير روش‌هاي درمان اعتياد در مورد يك بيمار خاص، وابستگي قطعي به مواد افيوني و ممنوعيت درمان نگه‌دارنده با متادون (جز در موارد استثنا) براي اشخاص زير 31 سال از جمله اولويت‌هاي انتخاب بيماران تحت درمان با متادون در اين پروتكل است و تاكيد شده كه: «به دليل نيمرخ عوارض جانبي شديدتر درمان با متادون، مطلوب است درمان نگه‌دارنده با بوپرنورفين نسبت به درمان نگه‌دارنده با متادون در درمان وابستگي به مواد افيوني، اولويت داده شود و در صورت عدم پاسخ درماني مطلوب، درمان با متادون در‌نظر گرفته شود واستفاده از درمان نگه‌دارنده با متادون صرفا براي بيماران مبتلا به اشكال شديد وابستگي به مواد افيوني سنگين توصيه مي‌شود.»
م. مديركلينيك درمان اعتياد در يكي از شهرهاي استان مازندران است. حدود 60 بيمار در ماه دارد كه از اين تعداد 50 نفر تحت درمان نگه‌دارنده با متادون هستند. « بر اساس پروتكلي كه به ما ابلاغ كرده‌اند، بيمار حق انتخاب روش درمان را دارد و درمان با متادون اجبار نيست اما اقبال عمومي به شربت ترياك خوب نيست و پروتكل درمان با تنتور اپيوم سختگيرانه است و معتاد رغبتي به تبعيت از پروتكل سخت ندارد. بعضي بيماران هم تحمل عوارض بوپرونورفين را ندارند و براي درمان با بوپرونورفين، بايد از 48 ساعت قبل از دريافت نخستين دوز دارو، مصرف مواد متوقف شود و در غير اين‌صورت بيمار دچار تشنج مي‌شود. معتادي كه 10 سال مصرف داشته نمي‌تواند 48 ساعت مصرف نداشته باشد. وقتي در تجربه به اين موانع برخورد مي‌كنيم نمي‌توانيم بيمار را به انتخاب يك روش درمان مجبور كنيم و اجبار، خطر رها كردن درمان را دارد.»
س. مديركلينيك درمان اعتياد در يكي از شهرهاي استان كهگيلويه و بوير احمد است. 70 بيمار در ماه دارد كه فقط 4 نفر از اين تعداد تحت درمان با بوپرونورفين هستند. «اكثر بيماران من مصرف‌كننده هرويين و ترياك هستند و من بوپرونورفين را پيشنهاد مي‌دهم اما همه متادون مي‌خواهند چون براي يك دوره ماهانه درمان با متادون بايد 100 الي 130 هزار تومان پرداخت كنند در حالي كه هزينه درمان با بوپرونورفين 160 هزار تومان است. بوپرونورفين يك داروي قوي و پرعارضه است اما درمان، سريع‌تر و عود بسيار كمتر است. بيماراني دارم كه با بوپرونورفين ظرف مدت 4 ماه اعتياد را ترك كردند در حالي كه بيمار تحت درمان با متادون، بايد تا آخر عمر تحت درمان باشد. من عوارض متادون را به ديوار مركز نصب كرده‌ام و حتي كاهش توان باروري بر اثر مصرف متادون را هم در آن نوشته‌ام چون اكثر بيماران، به اشتباه فكر مي‌كنند متادون در افزايش توانايي باروري‌شان تاثيرگذار است در حالي كه كاملا برعكس است.»
ش. مدير يك مركز گذري كاهش آسيب اعتياد و كلينيك درمان اعتياد در تهران است. اغلب بيماران او در DIC تحت درمان با متادون هستند اما در كلينيك، درخواست‌هايي براي بوپرونورفين و شربت ترياك هم دارد. «متادون با قدرت فراواني مي‌تواند وسوسه مواد را از بيمار بگيرد، ارزان است و براي ما در مركز گذري كاهش آسيب اعتياد مقرون به صرفه است در حالي كه قيمت بوپرونورفين حدود 2 برابر متادون است و در واقع، هزينه كاهش وسوسه مصرف با بوپرونورفين خيلي گران‌تر است و ما هم در DIC پول خريد بوپرونورفين را نداريم. برنامه‌هاي كاهش آسيب هم با متادون شروع شد و براي افرادي كه از حمايت‌هاي رواني اجتماعي خوبي برخوردار نيستند يا با هزينه درمان مشكل دارند، متادون بهترين گزينه است و در مركز گذري كاهش آسيب اعتياد60   الي 70 درصد بيماران پاكي ماندگار با متادون دارند و ادامه ماندگاري، احتمال لغزش را هم كاهش مي‌دهد ولي در كلينيك 40 درصد بيماران تحت درمان با بوپرونورفين هستند چون هزينه درمان را پرداخت مي‌كنند و در كلينيك قدرت انتخاب داريم و به بيمار هم حق انتخاب مي‌دهيم. البته متادون باعث افت سطح تستوسترون و كاهش ميل باروري بيمار مي‌شود و زندگي فرد در يك قاب ثابت قرار مي‌گيرد و از سرخوشي خبري نيست در حالي كه بيمار، به عنوان يك مصرف‌كننده سابق، آن سرخوشي را دوست دارد و به همين دليل، خيلي اوقات بيماران براي تجربه دوباره سرخوشي سراغ مت‌آمفتامين مي‌روند كه البته، اين اتفاق ناشي از ضعف من به عنوان درمانگر است و ربطي به متادون ندارد.»
درمان با متادون بايد محدود شود
با وجود آنكه هيچ يك از بندهاي پروتكل درمان وابستگي به مواد افيوني با متادون تاكيد بر گسترش اين شيوه درمان ندارد اما به نظر مي‌رسد كه مسوولان سازمان بهزيستي كشور، وزارت بهداشت و البته مديران مراكز گذري كاهش آسيب اعتياد و كلينيك‌هاي درمان سوءمصرف مواد، روند درمان را، شايد نه به عمد بلكه از سر سهولت، به سمت فراگيري درمان با متادون هدايت مي‌كنند. پرويز افشار؛ معاون كاهش تقاضاي ستاد مبارزه با مواد مخدر مي‌تواند ساعت‌ها درباره مشاهدات خود از اجراي خدمات كاهش آسيب اعتياد در زندان‌هاي كشور تعريف كند. مديركل سابق بهداشت و درمان سازمان زندان‌ها در گفت‌وگويي كه با «اعتماد» دارد ضمن تاييد فوايد متادون به عنوان يك داروي موثر در كاهش آسيب اعتياد، از بازنگري پروتكل درمان با متادون در راستاي محدود كردن ارايه درمان نگه‌دارنده با متادون در كلينيك‌هاي درمان اعتياد و درجه‌بندي كلينيك‌هاي درمان اعتياد به دليل ناديده گرفتن شاخص‌هاي درمان استاندارد خبر مي‌دهد. «متادون يكي از بهترين و امن‌ترين داروهاي مورد استفاده در درمان نگه‌دارنده است. اگر فرد معتاد به مواد ناركوتيك (اعتيادآور) از نوع سنتي مانند هرويين، مصرف تزريقي دارد و تزريق را تكرار مي‌كند و در چرخه خماري و سرخوشي سرگردان است و مهارت‌هاي زندگي‌اش را از دست مي‌دهد و با خلق نادرست قادر به ادامه زندگي با خانواده و انجام فعاليت‌هاي اجتماعي نيست و مرتكب رفتارهاي پرخطر مي‌شود و ممكن است بر اثر تزريق مشترك به ايدز و هپاتيت هم مبتلا شود، پس اين فرد در معرض عوارض جدي قرار دارد. براي اين افراد، متادون يكي از بهترين داروهاست چون رفتارهاي پرخطر موادجويانه‌شان را به‌شدت كاهش داده و باعث تثبيت خلق و رفتارهاي وابستگي مي‌شود. هر دارويي منافع و مضراتي دارد. يكي از عوارض احتمالي متادون هم كاهش شانس باروري و تاثير بر قدرت باروري است اما بايد ببينيم آيا يك معتاد با رفتارهاي پرخطر مواد‌جويانه و با تزريق مشترك و رفتارهاي غير محافظت شده جنسي را بيشتر مي‌پسنديم يا يك معتاد كنترل شده تحت‌درمان با متادون كه ممكن است شانس باروري‌اش هم تا درصدي كاهش پيدا كند؟ البته قبول دارم كه متادون بايد بيشتر صرف معتادان تزريقي شود، معتادان سخت دسترس و معتاداني كه سابقه عودهاي مكرر دارند و در كنار درمان دارويي، بايد مداخلات روان درماني و مددكاري داشته باشيم تا شانس درمان كامل و پاكي افزايش پيدا كرده و احتمال عود به حداقل برسد. من هم با شما موافقم كه بعضي مراكز درمان اعتياد و درمانگران در عمل به شاخص‌هاي وضع شده درباره درمان نگه‌دارنده با متادون سهل‌گيرانه عمل كردند و بيماران ديگري را هم تحت پوشش درمان با متادون قرار دادند كه در بازنگري پروتكل درمان با متادون كه حدود يك سال قبل انجام شد، اين ايرادات را پيگيري كرديم و امروز كلينيك‌هاي درمان اعتياد تحت نظارت قرار دارند و كلينيك‌ها بر اساس راهنماهاي استاندارد به سه درجه سبز و زرد و قرمز تقسيم شده‌اند كه كلينيك درمان اعتياد بر اساس نوع نگاه به بيمار، نوع درمان ارايه شده، زير ساخت‌ها و نيروي انساني در اين درجه‌بندي قرار مي‌گيرد كه رعايت پروتكل درمان با متادون يكي از شاخص‌هاي مهم در اين درجه‌بندي است.»
افشار نقطه پايان بر فرضيه سهل‌انگاري هزاران كلينيك و مركز درمان اعتياد در كشور نسبت به رعايت تاكيدات و تحديدهاي پروتكل درمان با متادون مي‌گذارد وقتي در پاسخ به «اعتماد» مي‌گويد: «از مجموع 750 هزار نفر كه امروز تحت درمان اعتياد قرار دارند، به نظر من (به عنوان يك كارشناس) بايد حداكثر 150 هزار نفر تحت پوشش درمان با متادون باشند در حالي كه اين تعداد، امروز حدود 400 هزار نفر است.»

نگاه 1 : ما با شربت و قرص متادون موافق نبوديم

فريد براتي سده؛ مديركل سابق درمان و حمايت‌هاي اجتماعي ستاد مبارزه با مواد مخدر در گفت‌وگو با «اعتماد» مي‌گويد كه در همان مدت مسووليت در اين نهاد سياستگذار، از متوليان درمان اعتياد خواسته بود كه توسعه درمان با متادون را متوقف كنند.
«پروتكل‌هاي درمان با متادون و داروهاي آگونيست براي سم زدايي و درمان نگه‌دارنده تدوين شده است. متادون قبل از پيروزي انقلاب هم در داروخانه‌هاي كشور وجود داشت و با تجويز روانپزشك مصرف مي‌شد. در سال‌هاي اول بعد از پيروزي انقلاب، تعدادي روانپزشك با گرايشات سياسي خاص مدعي شدند كه متادون يك داروي اعتيادآور است و از سيستم دارويي كشور خارج شد اما از دهه 80 باز هم به سيستم دارويي كشور بازگشت. سال 92 و زماني كه من در ستاد مبارزه با مواد مخدر مسووليت داشتم، قرار بود از كل مراجعان درمان، تعدادي به سمت كاهش آسيب اعتياد هدايت شده و درصدي هم تحت سم‌زدايي قرار بگيرند. وزارت بهداشت مخالف سم زدايي بود و امروز هم فقط به كاهش آسيب اعتقاد دارد كه اين يك خطاي بزرگ است ضمن آنكه بيمار، بعد از سم‌زدايي يا درمان با داروهايي همچون نالوكسان يا بوپرونورفين، نيازي به درمان ندارد و از سيستم درمان خارج مي‌شود و بنابراين مي‌تواند درآمدزايي از محل درمان اعتياد را مختل كند. در حالي كه شما در خدمات كاهش آسيب، بيمار و درآمد را هميشه داريد. ما هم با شربت و قرص متادون موافق نبوديم چون نه تنها كارايي ندارد بلكه خطر مسموميت با شربت متادون هم بسيار بالاست. تصميم مشترك در سال 92 به اين مصوبه رسيد كه 80 درصد بيماران تحت درمان با متادون باشند و 20 درصد، تحت پوشش ساير داروها كه امروز وزارت بهداشت اين عدد را به 60 به 40 تغيير داده است. سال 92، من در ستاد مبارزه با مواد مخدر كميته‌اي براي بررسي وضعيت درمان دارويي اعتياد تشكيل دادم كه اعضاي اين كميته، نمايندگان سازمان غذا و دارو، وزارت بهداشت و سازمان بهزيستي، انجمن‌هاي غير دولتي درمان اعتياد، درمانگران اعتياد و روانپزشكان بودند. در اين كميته، نمايندگان وزارت بهداشت اعلام كردند كه 5/18 تن متادون توليد شده به كل مراكز درمان اعتياد داده‌اند. من در پاسخ گفتم با فرض اينكه 650 هزار نفر، تحت درمان با بالاترين دوز متادون باشند، ميزان متادون توزيع شده دو برابر ميزان فعلي مصرف است و حتما احتمال نشت دارو وجود دارد. قرار هم نبود كه كل متادون توليد شده براي كاهش آسيب صرف شود چون بيمار نبايد بيش از يك سال روي متادون بماند. اما اين روند ادامه پيدا كرده چون به نظر مي‌رسد منافع شخصي و منافع صنفي مطرح است.»

نگاه 2 : متادون يكي از ناجيان كشور براي جلوگيري از شدت اعتياد است
عباس ديلمي‌زاده؛ مديرعامل جمعيت خيريه تولد دوباره و يكي از پرسابقه‌ترين فعالان غيردولتي درمان و كاهش آسيب اعتياد، از مخالفان جدي حذف درمان نگه‌دارنده با متادون است. ديلمي‌زاده متادون را «يكي از ناجيان كشور براي جلوگيري از شدت اعتياد» مي‌داند و به «اعتماد» مي‌گويد: «هيچ شواهد دقيق و مستندي درباره ناباروري مردان بر اثر مصرف متادون وجود ندارد. اينكه حدس بزنيم ممكن است يك دارو اثرات منفي داشته باشد، آن حدس كفايت نمي‌كند كه اين موضوع را در رسانه‌هاي عمومي مطرح كنيم آن هم در شرايطي كه ما دچار عوارض اعتياد هستيم. اوايل دهه 80 كه برنامه درمان نگه‌دارنده با متادون در ايران طراحي شد معتادان تزريقي را به عنوان جمعيت هدف شناسايي كردند و در پروتكل‌هاي مصوب هم قرار بود تعداد زيادي تحت پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون قرار بگيرند. موافقم كه در سال‌هاي بعد و برخلاف قواعد دهه 80 افراد بيشتري تحت پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون قرار گرفتند اما ارزيابي امروز بايد با ديدگاه كارشناسي نسبت به وضعيت امروز باشد. وقتي شدت اعتياد رو به افزايش است و افراد به دليل شرايط اقتصادي در حال تغيير الگوي مصرف به سمت پرخطر هستند، متادون يكي از ناجيان كشور براي جلوگيري از شدت اعتياد است. وقتي دنيا به اين نتيجه مي‌رسد كه كاهش آسيب را در اولويت برنامه‌هايش قرار دهد چطور مي‌توانيم متادون را از درمان حذف كنيم؟ امروز تعداد قابل توجهي از معتادان، به جاي مصرف مواد مخدر تحت درمان نگه‌دارنده با متادون هستند و بايد اميدوار بمانيم كه با تداوم در اين روش درماني به سمت اعتياد پرخطر نروند.»