بهاي نامرئي جنگ و اقتصاد سلامت

در شرايطي كه اسراييل حمله‌اي آشكار و تجاوزكارانه را عليه تماميت ارضي كشورمان آغاز كرده، جامعه ايران را در آستانه ورود به يكي از دشوارترين فصل‌هاي خود قرار داده است. تجربه چند دهه اخير نشان داده كه هر جنگي، حتي در صورت عدم تداوم آن، تبعاتي عميق و چندبعدي بر نظام سلامت، رفاه عمومي و سرمايه اجتماعي يك ملت برجاي خواهد گذاشت.با بروز چنين شرايطي آنچه كمتر به آن پرداخته مي‌شود، اما آثاري ماندگارتر و عميق‌تر به دنبال دارد، آسيب‌هاي اجتماعي و سلامت‌محور در شرايط جنگي است.در همين راستا و در نگاه نخست، جنگ‌ صرفا جان تعدادي از انسان‌ها را مي‌گيرد؛ اما در لايه‌هاي پنهان‌تر سلامت روان، امنيت معيشت و سرمايه انساني را در ابعادي ديگر هدف قرار مي‌دهد. بررسي تجارب جنگ در اوكراين، سوريه و فلسطين (WHO, 2023; UNICEF, 2023) نشان از آن دارد كه بار رواني، فروپاشي خدمات پايه‌اي و بروز اختلالاتي در زنجيره تامين داروها و تجهيزات پزشكي از پيامدهاي مهم و قطعي درگيري‌هاي نظامي است. در اين ميان متغيري كه شايد به وضوح قابل لمس نباشد، اما عميقا جامعه را دچار روندي فرسايشي مي‌كند، تبعات و هزينه‌هاي پنهان جنگ بر سلامت عمومي است. هزينه‌هايي كه آثار مخربش مي‌تواند دهه‌ها باقي بماند و آينده‌ توسعه انساني كشور را با اختلالاتي مواجه سازد.
با اين همه بايد توجه داشت كه اگرچه آمار تلفات فيزيكي وقوع جنگ به لحاظ كمي قابل شمارش است، اما آسيب‌هاي رواني و اجتماعي ناشي از وضعيت جنگي در ابعاد كلان‌تري جامعه را درگير مي‌كند. اضطراب جمعي، استرس پس از سانحه (PTSD)، افزايش خشونت خانگي و افسردگي چهار مولفه اصلي اختلالات رواني پس از وقوع جنگ‌ها هستند كه در گزارش‌هاي سازمان جهاني سلامت همواره بر آنها تاكيد شده‌اند.گفتني است اين اختلالات نه‌تنها كيفيت زندگي افراد را كاهش مي‌دهند، بلكه بهره‌وري نيروي كار را نيز به ‌شدت تحت‌الشعاع قرار ‌خواهد داد. به عنوان مثال، مطالعات انجام‌ شده در لبنان پس از جنگ ۲۰۰۶، حاكي از آن بوده است كه اختلالات رواني ناشي از درگيري نظامي در اين كشور موجب كاهش ميانگين تا ۲۴ درصدي بهره‌وري شغلي در ميان بزرگسالان شده است (BMJ Global Health, 2021) .در ايران نيز در صورت تداوم درگيري‌ها، نظام سلامت بايد خود را براي موجي از اختلالات رواني-عملكردي آماده كند؛ موجي كه اگر جدي گرفته نشود، در سال‌هاي آينده بار مالي گزافي بر نظام تامين اجتماعي برجاي خواهد گذاشت.
لازم به ذكر است با آغاز هر جنگي، بخشي از بودجه عمومي كشورها ناگزير به سمت نيازهاي نظامي و امنيتي سرازير مي‌شود. اين جابه‌جايي منابع، در كشورهايي مانند ايران كه بخش قابل توجهي از ساختار تامين مالي سلامت آن مبتني بر منابع عمومي و يارانه‌اي است، موجب كاهش كارآمدي و پايداري نظام بيمه‌اي مي‌شود. اين امر موجب مي‌شود بار مالي سلامت از سوي دولت به خانوارها منتقل شود و در ادامه فقر سلامت‌محور نيز روند افزايشي به خود گيرد. در اين زمينه تجربيات كشورهاي درگير مانند سوريه و افغانستان نشان داده كه سهم سلامت از بودجه عمومي در سال‌هاي نخست جنگ تا ۳۰ درصد كاهش يافته است (World Bank Human Capital Index Reports) .افزون بر آن، اختلال در مسيرهاي واردات دارو و تجهيزات، مخاطرات مضاعفي براي گروه‌هايي مانند بيماران خاص، افراد داراي ناتواني، سالمندان و مادران باردار ايجاد مي‌كند. در شرايط مشابه، سازمان جهاني سلامت گزارش داده كه در نوار غزه و مناطق جنگ‌زده اوكراين، بيش از ۴۰درصد خدمات مادر و كودك و ۷۰درصد خدمات بيماري‌هاي مزمن مختل شده‌اند. جنگ‌ها همچنين بيشتر از آنكه هزينه‌هاي رسمي سلامت را به‌طور فوري افزايش دهند، «هزينه فرصت سلامت» را بالا مي‌برند و بازدهي سرمايه‌گذاري‌هاي گذشته در حوزه سلامت را تخريب مي‌كنند. در اقتصاد سلامت به‌طور سنتي تمركز روي هزينه‌هاي مستقيم پديده‌ها قرار دارد، اما جنگ‌ها اغلب هزينه‌هايي مضاعف در چارچوب هزينه‌هاي غيرمستقيم به نظام اقتصادي جامعه هدف تحميل مي‌كنند. از جمله اين هزينه‌ها مي‌توان به افزايش غيبت شغلي بيماران و مراقبان، كاهش بهره‌وري نيروي كار، افزايش هزينه‌هاي پرداخت از جيب خانوارها در شرايط كاهش منابع عمومي و يارانه‌هاي دارويي و خدمات، فشار بر صندوق‌هاي بيمه‌اي و افزايش كسري منابع اشاره داشت. سلامت عمومي، ستون فقرات بهره‌وري اقتصادي، انسجام اجتماعي و توسعه انساني است. آسيب به آن، به معناي معناي كاهش توليد، افزايش وابستگي، گسترش فقر سلامت‌محور و تضعيف سرمايه اجتماعي كشور است.افزايش غيبت در كار، كاهش بهره‌وري و فرسودگي نيروي كار، افزايش هزينه‌هاي خانوار براي درمان و روان‌درماني و ناتواني افراد در ايفاي نقش‌هاي اجتماعي‌شان، از ديگر هزينه‌هايي هستند كه در صورت استمرار وضعيت بحراني، دامنگير نظام سلامت كشور خواهد شد.يكي از ابعاد كمتر توجه شده به آن در صورت بروز جنگ‌ها، خروج يا فرسودگي كادر درمان و سلامت است. در اين زمينه بايد خاطرنشان كرد در دوران جنگ اوكراين، بيش از ۳۰درصد پرستاران و پزشكان عمومي يا دچار اختلال سلامت روان شدند يا ترك خدمت كردند (WHO Ukraine Update, 2024) . در ايران نيز تداوم شرايط پيش‌رو ممكن است منجر به بروز اثرات مخربي چون كاهش انگيزه، افزايش فشار كاري و احتمال تضعيف حفاظت اجتماعي از كادر درمان و در نهايت خروج نيروهاي انساني كليدي از سيستم سلامت شود. در اين شرايط است كه مفهوم تاب‌آوري در نظام سلامت، يعني توانايي تطبيق، حفظ عملكرد و بازيابي خدمات در برابر شوك‌ها و بحران‌ها (مانند جنگ، بلاياي طبيعي يا همه‌گيري‌ها) اهميت پيدا مي‌كند. اين مفهوم در سال‌هاي اخير نيز به يكي از اركان اصلي طراحي سياست‌هاي سلامت در سطح جهاني تبديل شده است (WHO Health Systems Resilience Framework, 2022) . در ايران اما پيش‌تر نيز تاب‌آوري با چالش‌هايي مواجه بوده است: از نابرابري در دسترسي به خدمات، زيرساخت‌هاي سلامت نابرابر در مناطق مرزي، وابستگي به واردات مواد اوليه دارويي و تجهيزات پزشكي گرفته تا شكنندگي ساختار بيمه‌اي و منابع محدود مالي دولت.در عين حال ورود به وضعيت جنگي، نه‌تنها اين چالش‌ها را تشديد مي‌كند، بلكه ممكن است ظرفيت واكنش و بازسازي نظام سلامت را به‌ شكل خطرناكي فرسوده سازد. در تجارب بين‌المللي، از جمله جنگ اوكراين و درگيري‌هاي سوريه، ديده شده كه فقدان زيرساخت‌هاي تاب‌آور موجب اختلال در برخي خدمات از جمله واكسيناسيون، توقف در خدمات مراقبت اوليه و افزايش مرگ‌ومير ناشي از بيماري‌هاي غيرواگير و عفوني شده است. در ايران نيز، استان‌هاي مرزي و مناطق محروم با معضلات بيشتري مواجهند؛ مناطقي كه پيش از وقوع جنگ نيز با كمبود پزشك، توزيع نامتوازن خدمات و آسيب‌پذيري زيرساختي روبه‌رو بوده‌اند.در چنين شرايطي، اگر سرمايه‌گذاري فوري و هدفمند براي تقويت زيرساخت‌هاي سلامت، ذخاير دارويي راهبردي، نيروي انساني و پوشش بيمه‌اي اقشار آسيب‌پذير صورت نگيرد، تاب‌آوري نظام سلامت در برابر بحران‌هاي چندلايه (امنيتي، رواني، اقتصادي و اپيدميولوژيك) به سرعت دچار چالش خواهد شد. با اين همه در كنار دفاع مشروع و حفاظت از كيان كشور، نبايد فراموش كنيم كه آينده يك ملت در گرو سلامت جسمي، رواني و اجتماعي نسل امروز است. اگرچه پاسخ نظامي و همزمان به‌كارگيري ديگر روش‌هاي كاهش تنش‌ها ضروري است، اما همزمان بايد مراقب باشيم كه ظرفيت‌هاي زيربنايي حوزه سلامت، به‌ويژه در سطوح ابتدايي و پيشگيري حفظ شود.در شرايط خاص فعلي، حتي پيش از وقوع هر جنگ فراگيري، ضروري است سامانه‌هاي رصد روانپزشكي براي جمعيت عمومي و كادر درمان تقويت شود؛ همچنين همزمان منابع جايگزين دارويي ضمن پيش‌بيني، ذخيره‌سازي نيز انجام شود. مضاف بر آن صندوق‌هاي حمايتي سلامت براي اقشار آسيب‌پذير تقويت و بيش از پيش از مهاجرت كادر درمان با ايجاد انگيزه‌هاي غيرمالي و امنيت حرفه‌اي جلوگيري شود. ناگفته نماند يكي از مهم‌ترين دستاوردهاي مقطع اخير، رشد همبستگي و همدلي ملي اقشار مختلف مردم در برابر تهديدات خارجي است. اين همبستگي، اگر به ‌درستي تقويت و هدايت شود، مي‌تواند نقش مهمي در كاهش آسيب‌هاي رواني، تقويت تاب‌آوري اجتماعي و افزايش مشاركت داوطلبانه براي حمايت از آسيب‌ديدگان ايفا كند. اكنون زمان آن است كه از اين سرمايه اجتماعي صيانت كرده و با گسترش روايت‌هاي وحدت‌بخش، از آن در مسير سلامت عمومي بهره بگيريم.جنگ‌ها، كشورها را نه تنها با سلاح، بلكه با سايه‌اي نامرئي از فرسايش دروني تهديد مي‌كنند و اقتصاد سلامت از نخستين خطوط تماس در اين نبرد خاموش است. تصميم‌گيران كشور بايد سلامت عمومي را نه به عنوان پيامدي جانبي، بلكه به عنوان يكي از اركان امنيت ملي در نظر بگيرند و اين مهم اگر امروز جدي گرفته نشود، فردا بسيار پرهزينه‌تر خواهد بود.
عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي
 شهيد بهشتي