گزارش «اعتماد» درباره تصميم غيرقانوني واگذاري توزيع متادون به داروخانه‌ها
دعواي رانت
وزارت بهداشت و درمانگران اعتياد در نبرد نابرابر
بنفشه سام‌گيس
به دنبال پيگيري قضايي كانون درمانگران اعتياد، واگذاري توزيع داروهاي آگونيست مخدر (شبه مخدرهاي درماني) به داروخانه‌ها، متوقف شد و طبق روال پيشين، عرضه قانوني داروهاي متادون، تنتور اپيوم، بوپرونورفين، كلونيدين و نالتروكسون همچنان برعهده مراكز خصوصي درمان اعتياد (كلينيك‌ها) خواهد بود.
نسخه‌اي از نامه رسمي سعيد كريمي؛ معاون درمان وزارت بهداشت به دست خبرنگار «اعتماد» رسيده كه در اين نامه و در تاريخ 4 آبان سال جاري، كريمي خطاب به مشاور وزير بهداشت و در پاسخ به نامه قوه قضاييه درباره ابهامات عرضه داروهاي تحت كنترل و مخدر در داروخانه‌ها، نظر قطعي وزارت بهداشت به عنوان نهاد متولي صدور مجوز فعاليت مراكز خصوصي درمان اعتياد را چنين اعلام كرده است: «تمامي موارد مرتبط با حوزه پيشگيري و درمان اختلال مصرف مواد، در كميته درمان، كاهش آسيب و حمايت‌هاي اجتماعي ستاد مبارزه با مواد مخدر متشكل از كليه صاحب‌نظران حوزه پيشگيري و درمان اختلال مصرف مواد كه در متن نامه معاون اول قوه قضاييه به آن اشاره شده، بررسي و مصوبات آن توسط ستاد مبارزه با مواد مخدر ابلاغ كشوري مي‌شود. شايان ذكر است تاكنون مصوبه‌اي مبني بر لزوم عرضه اين داروها در داروخانه ابلاغ نشده است.»
قصه رقابت
سال 1391، 5 سال بعد از آغاز صدور مجوز فعاليت كلينيك‌هاي ترك اعتياد، مرضيه وحيد دستجردي؛ وزير بهداشت دولت دهم، اعلام كرد: «در فاصله سال 1384 تا 1390 حدود 11 هزار پزشك و روانپزشك در دوره‌هاي آموزشي درمان اعتياد با داروهاي آگونيست شركت كرده‌اند و در حال حاضر 189 مركز دولتي و 2162 مركز خصوصي (كلينيك) براي درمان سرپايي با داروهاي آگونيست در كشور فعال است اما به زودي خدمات درمان اعتياد در برنامه پزشك خانواده ادغام خواهد شد.»
به نظر مي‌رسد كه وحيد دستجردي، براي اعلام اين خبر به طرح مصوب معاونت سلامت وزارت بهداشت درباره ادغام درمان اعتياد در نظام مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه استناد كرده بود؛ طرحي كه در سال 1383 به مراحل پاياني بازنويسي رسيد و بهمن همان سال، رييس وقت قوه قضاييه با صدور بخشنامه‌اي، ارايه خدمات كاهش آسيب اعتياد با هدف پيشگيري از افزايش ابتلاي ايدز را مجاز دانست و بر ضرورت همكاري تمام مراجع قضايي با وزارت بهداشت در اين زمينه تاكيد كرد.
صدور مجوز فعاليت كلينيك‌هاي خصوصي درمان اعتياد از سال 1386، از جمله اقدامات بعد از بخشنامه رييس وقت قوه قضاييه بود. طبق دستورالعمل‌هاي مشخص، اين مراكز، تحت نظارت وزارت بهداشت فعاليت مي‌كردند و داروي درمان اعتياد را از معاونت غذا و داروي دانشگاه‌هاي علوم پزشكي منطقه فعاليت مي‌گرفتند. تا سال 1393 هم هيچ شبهه آشكاري درباره ادامه فعاليت اين مراكز مطرح نبود. سال 1393 و بعد از صحبت‌هاي بابك دين‌پرست؛ معاون وقت كاهش تقاضا و توسعه مشاركت‌هاي مردمي ستاد مبارزه با مواد مخدر، معلوم شد كه اولين اقدامات براي محدود كردن فعاليت كلينيك‌هاي ترك اعتياد آغاز شده است. دين‌پرست در گفت‌وگويي كه با خبرگزاري ايلنا داشت، توزيع داروهاي درمان اعتياد از طريق داروخانه‌ها را تكذيب كرده و گفته بود: «اين موضوع صحت ندارد .آنچه وزارت بهداشت در دستور كار دارد، ساماندهي توزيع داروهاي درمان اعتياد به ويژه متادون و جلوگيري از نشت غيرقانوني و خارج از شبكه آن در سطح كشور است كه متاسفانه آثار زيانبار جدي به همراه داشته است.يكي از راهكارهايي كه بعضا براي كاهش قاچاق داروهاي آگونيست مطرح مي‌شود، موضوع توزيع داروهاي مذكور از طريق شبكه داروخانه‌هاست ليكن تجربه ثابت كرده توزيع غيرقانوني داروها از طريق شبكه‌هاي داروخانه‌اي هم امكان‌پذير بوده و صورت مي‌گيرد.»
در آن سال، تنها گمان مرتبط با چرايي كاهش اختيارات تخصصي اين مراكز، آسيب‌زايي حجم بالاي متادون مصرفي كلينيك‌هاي درمان اعتياد بود. طي دو دهه گذشته و پس از آغاز خدمات كاهش آسيب اعتياد در كشور از سال 1384، متادون كه يك داروي مخدر با تاثير مشابه هرويين و مرفين و از جمله آگونيست‌هاي قوي محسوب مي‌شود، بيشترين مصرف درماني را در مقايسه با ساير داروهاي ترك اعتياد داشته، چون نسبت به بوپرونورفين يا نالتروكسون و حتي تنتور اپيوم، عوارض كمتري براي بيمار دچار اعتياد دارد و بنابراين، درمانگر اعتياد هم با چالش كمتري در فرآيند درمان مواجه مي‌شود. قيمت تمام شده متادون به دليل توليد انبوه در كارخانه‌هاي داخل كشور، در مقايسه با قيمت ساير داروهاي ترك اعتياد، بسيار ارزا‌ن‌تر و تقبل هزينه درمان با متادون براي بيمار دچار اعتياد هم آسان‌تر است، اما مهم‌ترين خاصيت اين داروي مخدر، قدرت بالاي جايگزيني به جاي تزريق مواد است و اصلا به همين دليل از سال 1384 كه مجوز فعاليت مراكز گذري كاهش آسيب اعتياد براي مراجعه معتادان تزريقي و بي‌خانمان صادر شد، حجم توليد متادون در كشور افزايش چند برابري داشت تا نياز اين مراكز را پاسخگو باشد. پاسخ موفقيت‌آميز درمان نگهدارنده با متادون براي معتادان تزريقي بي‌خانمان كه آخر خطي‌هاي اعتياد محسوب مي‌شدند، دليل قابل استنادي بود كه اين دارو به پروتكل درماني كلينيك‌هاي خصوصي درمان اعتياد هم راه پيدا كند. نتايج تحقيق مشترك سازمان بهزيستي كشور و UNDCP كه در سال 1378 انجام شده بود، تعداد معتادان كشور را 700 هزار نفر برآورد مي‌كرد، اما در سال 1380 در نتايج «طرح بررسي اپيدميولوژيك سوءمصرف مواد» اعلام شد كه تعداد كل مصرف‌كنندگان مواد در كشور 3 ميليون و 761 هزار و 223 نفر (3761223 نفر) و تعداد معتادان، يك ميليون و 157 هزار و 591 نفر (1157591 نفر) است كه حدود 144 هزار نفر از آنها اعتياد تزريقي دارند و حدود 50 درصد از معتادان تزريقي، از سرنگ مشترك استفاده مي‌كنند. در فاصله سال 1365 (شناسايي اولين مبتلاي اچ‌آي‌وي در كشور) تا ابتداي تير 1385، علت ابتلاي 94.5 درصد از كل مبتلايان اچ‌آي‌وي در ايران، مصرف تزريقي مواد و استفاده از سرنگ مشترك بود كه به دنبال اجراي آموزش‌هاي كاهش آسيب اعتياد و درمان نگهدارنده با متادون از سال 1384، نتايج ارزيابي سريع اعتياد RSA كه سال 1386 انجام شد، نشان داد با وجود افزايش تعداد معتادان تزريقي به بيش از 321 هزار نفر، 84 درصد مصرف‌كنندگان تزريقي از سرنگ شخصي استفاده كرده‌اند. در اين سال، پوشش درمان نگهدارنده با متادون به 12.2 درصد رسيده بود و تا پايان سال 1387، شمار ابتلاي اچ‌آي‌وي از طريق تزريق مواد به 69.6 درصد كاهش يافت. اما كاهش شمار معتادان تزريقي و حتي كاهش آسيب اعتياد، دليل موثقي براي زير پا گذاشتن پروتكل‌هاي درمان اعتياد نبود. عوارض تداوم مصرف متادون به عنوان يك داروي نگهدارنده، بيش از آن بوده و هست كه به يك روش درماني دايمي و فراگير در كلينيك‌هاي ترك اعتياد تبديل شود. سال 1392، ستاد مبارزه با مواد مخدر مقرر كرد كه حداكثر 80 درصد بيماران معتاد تحت درمان با متادون باشند در حالي كه سال 1395، شمار بيماران تحت درمان نگهدارنده با متادون به 95 درصد رسيده بود. سال 1395، پرويز افشار؛ معاون وقت كاهش و تقاضاي ستاد مبارزه با مواد مخدر، در گفت‌وگو با «اعتماد» گفت: «از مجموع 750هزار نفر كه امروز تحت درمان اعتياد قرار دارند، بايد حداكثر 150هزار نفر تحت پوشش درمان با متادون باشند در حالي كه اين تعداد، امروز حدود 400هزار نفر است.»
مداخله غيرقانوني!
اولين مداخله جدي سازمان غذا و دارو در روند فعاليت كلينيك‌هاي خصوصي ترك اعتياد، اظهارنظر علي بيرامي؛ كارشناس اداره داروهاي مخدر و مواد تحت كنترل سازمان غذا و دارو بود كه آذر ماه 1397 از برنامه اين سازمان براي عرضه متادون توسط داروخانه‌هاي منتخب خبر داد.
بيرامي در گفت‌وگو با خبرگزاري ايلنا در توجيه اين تصميم سازمان غذا و دارو گفت: «در حال حاضر متادون مورد نياز كشور توسط سازمان غذا و دارو تامين مي‌شود و براي توزيع بين مراكز ترك اعتياد، در اختيار دانشگاه‌هاي علوم پزشكي قرار مي‌گيرد. با توجه به اينكه عرضه دارو از وظايف ذاتي داروخانه‌هاست، سازمان غذا و دارو بر اساس برنامه‌اي در نظر دارد تا متادون به صورت يك پكيج در داروخانه‌هاي منتخب توزيع شده و از طريق داروخانه‌ها به دست مراكز ترك اعتياد برسد. هم‌اكنون مرحله آزمايشي اين طرح در دانشگاه علوم پزشكي قم در حال اجراست به اين نحو كه داروي متادون از طريق دو داروخانه در اختيار مراكز ترك اعتياد قم قرار مي‌گيرد. پس از اتمام مرحله آزمايشي، اين طرح به صورت سراسري در داروخانه‌ها اجرا مي‌شود و هر ۲۰ مركز ترك اعتياد، تحت پوشش يك داروخانه قرار گرفته و سهميه داروي خود را تهيه مي‌كنند.»
گفت‌وگوي بيرامي 10 آذر 1397 در خبرگزاري ايلنا منتشر شد. 9 روز بعد از انتشار اين گفت‌وگو؛ 19 آذر، جلسه كميته هماهنگي و تصميم‌گيري براي فعاليت اردوگاه‌هاي درمان اجباري (مراكز موضوع ماده 16 اصلاحيه قانون مبارزه با مواد مخدر) با حضور اعضاي اين كميته؛ مسوولاني از سازمان بهزيستي كشور، ستاد مبارزه با مواد مخدر، وزارت بهداشت، نيروي انتظامي، پليس مبارزه با مواد مخدر و قوه قضاييه، به ميزباني رييس وقت سازمان بهزيستي كشور برگزار شد. موضوع جلسه، صدور مجوز ايجاد اردوگاه‌هاي درمان اجباري به كارفرمايي بسيج، نيروي انتظامي و سازمان زندان‌ها بود. خبرنگار «اعتماد» در اين جلسه حضور داشت و از اعضاي كميته درباره احتمال تغيير روند توزيع داروهاي ترك اعتياد پرسيد. هيچ يك از اعضاي كميته، از تغييراتي كه بيرامي در گفت‌وگو با «ايلنا» مطرح كرده بود، خبر نداشتند و متفق، به خبرنگار «اعتماد» گفتند: «هيچ طرحي تا پيش از تصويب در كميته درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر، رسميت و قابليت اجرا ندارد.»
هنوز معلوم نيست مسوولان وقت سازمان غذا و دارو در سال 1397، با استناد به كدام مصوبه تصميم به تغيير روند عرضه داروهاي ترك اعتياد و به‌طور خاص، متادون گرفتند چون از تصويب اصلاحيه قانون مبارزه با مواد مخدر - آذر 1389 - تا سال 1397، هيچ صحبتي درباره تغيير روش توزيع داروهاي ترك اعتياد مطرح نبود.
دلسوزي براي بيماران يا رانت دارو؟
15 مرداد 1398 و در جلسه ستاد مبارزه با مواد مخدر كه با حضور رييس دولت دوازدهم تشكيل شد، اعضاي دبيرخانه اين ستاد وابسته به رياست‌جمهوري پاي مصوبه 136 را امضا كردند كه در بند 8 آن تاكيد مي‌شد: «به منظور تفكيك ارايه خدمات درماني در مراكز درمان اعتياد از فرآيند توزيع دارو و بر اساس نتايج به دست آمده از اجراي طرح آزمايشي با هدف جلوگيري از نشر و انحراف دارو در توزيع دارو به ويژه متادون و ساماندهي انتخاب نوع و شكل مناسب داروهاي تجويزي، مقرر شد توزيع داروهاي آگونيست درمان اعتياد از طريق داروخانه‌هاي منتخب صورت پذيرد.»
بند 8 مصوبه 136 ستاد مبارزه با مواد مخدر، طي 3 سال گذشته و تا امروز شمشير داموكلسي بوده كه هر از گاهي مسوولان سازمان غذا و دارو بالاي سر بيش از 8 هزار كلينيك خصوصي درمان اعتياد تاب داده‌اند. آبان 1399، محمدرضا شانه‌ساز؛ رييس سازمان غذا و دارو اعلام كرد: «از نظر قانوني هر دارويي كه در كشور تاييد شده و در فهرست دارويي كشور باشد بايد در داروخانه عرضه شود، متادون هم يك داروست كه بايد در داروخانه عرضه شود، توزيع اين دارو در مراكز ترك اعتياد هنوز قطع نشده اما طبق توصيه سازمان بهداشت جهاني بايد اين دارو در داروخانه‌ها توزيع شود. دستورالعمل توزيع متادون در داروخانه‌هاي منتخب تدوين شده و قرار است اين دارو در داروخانه‌هاي منتخب نيز توزيع شود بنابراين زمينه توزيع متادون در داروخانه‌ها فراهم شده و اگر پزشكان و كادر درمان اين دارو را براي افراد و بيماران مبتلا به اعتياد تجويز كنند، زمينه توزيع آن در داروخانه‌ها فراهم است.»
همان زمان (آبان 1399) حيدر محمدي؛ مديركل وقت امور دارو و مواد تحت كنترل سازمان غذا و دارو هم از تصويب و ابلاغ يك مصوبه در سازمان غذا و دارو درباره توزيع و عرضه داروهاي ترك اعتياد مانند متادون و بوپرونورفين در داروخانه‌هاي منتخب و داروخانه‌هاي بيمارستاني خبر داد و مدعي شد كه اين مصوبه به هيچ‌وجه منافاتي با فعاليت كلينيك‌هاي ترك اعتياد ندارد اما به دنبال اين ادعا، شائبه‌اي درباره فعاليت بيش از 8 هزار مركز سرپايي درمان اعتياد مطرح كرد: «نفس عمل واحد بودن تجويز‌كننده، فروشنده و مكان مصرف، فسادآور است زيرا پزشك تجويز‌كننده به دليل ذي‌نفع بودن در فروش دارو، القاي مصرف را براي بيمار به وجود مي‌آورد و حتي اين احتمال وجود دارد، پزشك داروهايي را كه تاريخ انقضاي آنها به زودي منقضي مي‌شود، مازاد بر نياز بيمار تجويز كند و اين عرضه داروها در مركز اعتياد به شدت داراي تعارض منافع براي پزشكان موسس مراكز است. مطابق قانون مربوط به مقررات امور پزشكي و قانون تعزيرات حكومتي امور بهداشت و درمان، عرضه دارو صرفا بايد در داروخانه و تحت نظر مسوول فني داروساز صورت پذيرد و هيچ پزشكي حق عرضه دارو در مطب را ندارد.به نظر مي‌رسد، پزشكاني كه در مراكز ترك اعتياد فعاليت مي‌كنند به دنبال انحصارطلبي هستند. متاسفانه مصرف متادون در چهار سال اخير (سال 1395 تا 1399) كه دارو در مراكز ترك اعتياد عرضه شده، چهار برابر شده و اكنون شاهد نشت داروهاي ترك اعتياد از مراكز سرپايي درمان اعتياد به بازار سياه هستيم.»
مصوبه مورد اشاره حيدر محمدي، طراحي جدولي از نحوه عرضه داروهاي درمان اعتياد بود كه به‌طور مشخص، دامنه اختيارات كلينيك‌هاي ترك اعتياد را محدود و به داروخانه‌هاي منتخب، ميدان وسيع‌تري اعطا مي‌كرد. در اين جدول، قيد شده بود كه صرفا عرضه قرص‌هاي 2 ميلي‌گرمي و 8 ميلي‌گرمي بوپرونورفين، قرص‌هاي 5، 20 و 40 ميلي‌گرمي متادون، شربت 25 ميلي‌گرمي متادون و تنتور اپيوم 10 ميلي‌گرمي در كلينيك‌هاي ترك اعتياد مجاز خواهد بود و توزيع مجموع داروهاي درمان اعتياد (انواع با كاربرد غيربيمارستاني) به داروخانه‌هاي منتخب واگذار شود.
اين مداخلات درحالي تداوم داشته كه مسوولان ستاد مبارزه با مخدر طي دو سال گذشته بارها اعلام كرده‌اند كه هيچ يك از اعضاي دبيرخانه اين ستاد (كه وزارت بهداشت هم يكي از اعضاست) نمي‌توانند به تنهايي تصميم خودسرانه‌اي درباره مداخلات درماني يا پيشگيرانه اتخاذ كنند و هر گونه تصميم و تغيير و از جمله نحوه توزيع داروهاي آگونيست براي درمان بيماران معتاد، بايد در كميته‌هاي تخصصي ستاد و با راي اكثريت اعضا مصوب و سپس ابلاغ شود.
خرداد سال گذشته رضا تويسركان‌منش؛ مديركل وقت درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر در واكنش به اين مداخلات غيرقانوني وزارت بهداشت در فعاليت مراكز خصوصي درمان اعتياد اعلام كرد: «تغيير در فرآيند توزيع و عرضه داروهاي آگونيست مورد استفاده در درمان اعتياد؛ به خصوص متادون، بدون اخذ مجوز از كميته درمان، كاهش آسيب و حمايت‌هاي اجتماعي ستاد مبارزه با مواد مخدر وجاهت قانوني نداشته و مورد تاييد نيست و تمكين از مصوبات قانوني كميته درمان و حمايت‌هاي اجتماعي به عنوان عالي‌ترين كميته در حوزه كاهش آسيب و درمان اعتياد، بر همگان ضروري است.»
امسال، تعرفه دوره يك ماهه درمان نگهدارنده با متادون براي مراكز خصوصي درمان اعتياد 453 هزار و 200 تومان و دوره يك ماهه درمان نگهدارنده با بوپرونورفين، 399 هزار و 200 تومان تعيين و مصوب شده و طبق گفته برخي صاحبان مراكز درمان اعتياد، همچنان كفه ترازو با مراجعان دريافت‌كننده داروي متادون سنگين‌تر است. تا امروز بحث‌هاي زيادي در محافل خصوصي يا دولتي‌هاي مخالف واگذاري توزيع داروي درمان اعتياد به داروخانه‌ها درگرفته و البته نتيجه مشترك بحث‌هاي مخالفان اين بوده كه «رانت عرضه داروي متادون اعم از رانت توليد، توزيع و عرضه و همچنين سود فروش در حدي است كه مسوولان وزارت بهداشت هر از گاهي براي نشان دادن برادري خود به صاحبان برخي داروخانه‌ها، بحث واگذاري توزيع متادون به داروخانه‌هاي منتخب را مطرح مي‌كنند.»
در حالي كه سقف توليد سالانه داروي متادون در حال حاضر به حدود 27 تن رسيده، نفع مادي عرضه اين داروي ارزان و پرمصرف براي هر دو طرف - درمانگران اعتياد و صاحبان داروخانه‌ها - البته از چشم مسوولان ستاد مبارزه با مواد مخدر هم پنهان نمانده چنانكه تويسركان‌منش هم در يكي از مصاحبه‌هاي خود گفته بود: «جالب است كه انواع ديگري از داروهاي درمان اعتياد عرضه مي‌شود، اما هم درمانگران و هم سازمان غذا و دارو، فقط بر داروي متادون تعصب دارند. يكي از دلايل اصلي حساسيت روي داروي متادون، بحث مالي قضيه است كه صنف درمانگران مي‌گويند ما بايد اين دارو را بفروشيم و سود كنيم و صنف داروخانه‌ها هم علاقه‌مند به توزيع اين دارو براي سود بيشتر هستند.نكته اصلي و بحث اصلي روي اقتصاد درمان داروهاي اعتياد است.»
از سال 1398 تا امروز، كانون درمانگران اعتياد با اقدامات قضايي و حقوقي مانع از اجراي بند 8 مصوبه سال 1398 شده‌اند. به كميسيون اصل 90 مجلس رفته‌اند، نزد ديوان عدالت اداري شكايت برده‌اند، با نامه‌نگاري خواستار پادرمياني روساي جمهور دولت‌هاي دوازدهم و سيزدهم شده‌اند، سراغ اعضاي مجمع عمومي سازمان نظام پزشكي رفته‌اند تا وظيفه‌اي كه 15 سال پيش تحويل گرفته‌اند را در يد خود حفظ كنند. با تلاش‌هاي هوشمندانه‌اي كه از چند ماه قبل براي تضعيف تشكل‌هاي صنفي آغاز شده، معلوم نيست نهاد كم بنيه‌اي همچون كانون درمانگران اعتياد در برابر دستگاه عريضي مثل وزارت بهداشت كه بازوهاي پشت پرده فراوان دارد تا چه زمان در اين نبرد نابرابر دوام مي‌آورد.