پرستاري در ايران؛ مهاجرت و ترك شغل
محمد شريفي مقدم
بحران پرستاري در ايران دو بعد دارد: اول كمبود تعداد پرستاران نسبت به جمعيت و استاندارد جهاني و دوم شرايط دشوار كاري، فشارهاي روحي و شغلي كه باعث مهاجرت، تغيير شغل يا ترك حرفه مي‌شود. هر دو عامل با هم منجر به كاهش كيفيت خدمات و محدوديت در دسترسي مردم به مراقبت‌هاي ايمن و مناسب شده است. براساس گزارش وزارت بهداشت، نسبت پرستار به جمعيت در ايران تنها ۱.۸ به ازاي هر هزار نفر است و استاندارد تعيين‌شده توسط وزارت بهداشت براي ارايه خدمات حداقلي به مردم، بالاتر از اين مقدار است. تعداد شاغلان پرستاري حدود ۱۳۰ هزار نفر است و مجموع كادر پرستاري كشور (دولتي، خصوصي، تامين اجتماعي و نيروهاي مسلح) حدود ۲۵۰ هزار نفر تخمين زده مي‌شود. استاندارد جهاني نسبت پرستار به جمعيت به ازاي هر هزار نفر، حدود ۶ تا ۹ نفر است؛ در حالي كه در ايران اين رقم تنها ۱.۸ نفر است. اين كمبود مستقيم بر كيفيت خدمات و افزايش ميزان مرگ و مير اثرگذار است. كمبود نيرو تنها بخشي از مشكل سيستم درمان است و بسياري از پرستاران به دليل حقوق پايين و شرايط دشوار كاري، تمايل به ترك شغل يا مهاجرت دارند. در مقايسه با كشورهاي ديگر، حقوق و مزاياي پرستاران در ايران بسيار كمتر است در حالي كه در بخش‌هاي ديگر مانند شهرداري، بانك‌ها و شركت‌هاي نفت، درآمدها بالاست، پرستاران در بيمارستان‌ها از حقوق ثابت و كارانه پايين برخوردارند. اين تفاوت باعث مي‌شود كه پرستاران به سمت شغل‌هايي با درآمد بالاتر يا مهاجرت به كشورهاي ديگر گرايش پيدا كنند، جايي كه درآمد آنها گاهي تا ۱۰ برابر بيشتر است. كمبود پرستار در ايران يك مساله محلي نيست و در سطح جهاني نيز وجود دارد، اما كشورهاي توسعه‌يافته مانند بلژيك نسبت پرستار به جمعيت خود را بيش از ۱۰ نفر به ازاي هر هزار نفر نگه داشته‌اند و براي حفظ اين نسبت سرمايه‌گذاري مي‌كنند. در ايران، تلاش‌ها بيشتر براي جلوگيري از كاهش نسبت فعلي است كه حتي آن نيز كمتر از استاندارد جهاني است. علاوه بر كمبود تعداد، نگهداشت نيروهاي موجود نيز مشكل بزرگي است. بسياري از پرستاران موقت و نيروهاي طرحي پس از اتمام قرارداد يا دوره طرح از سيستم خارج مي‌شوند. همچنين انگيزه كافي براي ماندگاري پرستاران در اين حرفه وجود ندارد و نتيجه اين وضعيت خستگي، بي‌انگيزگي و كاهش تمركز در نيروهاي شاغل است. درنهايت، اين مشكلات به كيفيت پايين خدمات و مخاطره‌آميز شدن مراقبت‌هاي پزشكي براي مردم منجر مي‌شود. در بيمارستان‌هاي دولتي، عدم وجود نيروي كافي و نظارت ناكافي بر نيروهاي طرحي و رزيدنت‌ها باعث مي‌شود خدمات ايمن به بيماران ارايه نشود. وجه ديگري از كمبود نيرو به اين شكل بروز مي‌كند كه مثلا پرستاري با سرماخوردگي شديد و تب بالا مجبور به حضور در محل كار مي‌شود، چرا كه كمبود نيرو اجازه غيبت نمي‌دهد. اين مساله خطر انتقال بيماري را افزايش مي‌دهد و نشان مي‌دهد كه هيچ مكانيزم حمايتي براي حفظ سلامت پرستاران وجود ندارد. مشكلات سيستم به اينجا محدود نمي‌شود. پرستاراني كه دچار بيماري‌هاي خاص هستند، مانند سرطان يا بيماري‌هاي عفوني، با وجود شرايط جسمي دشوار مجبور به كار در بخش‌هاي حساس مي‌شوند. اين در حالي است كه در كشورهاي توسعه‌يافته، وضعيت سلامت و كاركرد پرستاران به‌طور مستمر پايش مي‌شود تا هم سلامت خود پرستاران و هم بيماران حفظ شود. در آن كشورها حتي خطاهاي پزشكي و پرستاري به‌طور شفاف ثبت و بررسي مي‌شوند و هدف اصلي تحليل خطا، پيشگيري و اصلاح سيستم است، نه تنبيه فرد. در ايران اما هرگونه خطاي پرستاري با برخورد فوري و تنبيهي مواجه مي‌شود و هيچ سيستم ثبت و پايش مناسبي وجود ندارد. مشابه اين وضعيت در مورد مرگ و بيماري‌هاي رواني و جسمي پرستاران نيز صدق مي‌كند. بسياري از پرستاران به دليل فشار كاري بالا، استرس مزمن و شرايط دشوار شغلي دچار افسردگي، اضطراب و حتي خودكشي مي‌شوند، اما هيچ پايش و آماري رسمي براي علت‌هاي مرگ و آسيب‌هاي شغلي آنها وجود ندارد. اين وضعيت باعث شده است كه پرستاري در كشور ما به‌طور جدي با بحران مواجه شود. بيش از ۶۰ هزار پرستار فارغ‌التحصيل بيكار هستند، آزمون‌هاي استخدامي رسمي پاسخ مناسبي دريافت نمي‌كنند و بسياري ترجيح مي‌دهند به دليل شرايط دشوار شغلي، خانه‌نشيني، تغيير شغل يا مهاجرت را انتخاب كنند. در حالي كه ظاهر مراسم و تقديرها از پرستاران نشان‌دهنده وضعيت خوب آنهاست، واقعيت اين است كه پرستاران با فشار كاري شديد، حقوق پايين، كمبود نيرو و خطرات شغلي مواجه هستند و مردم نيز در دريافت خدمات سلامت آسيب مي‌بينند. پرستاري در كشور ما با شرايط بسيار دشواري روبه‌رو است. اين شغل با مسووليت بالا، مواجهه با مرگ و بيمار، فشارهاي روحي و خطرات شغلي همراه است. بسياري از پرستاران به دليل شرايط سخت شغلي يا مهاجرت، شغل خود را تغيير داده و به محيط‌هايي با حقوق بهتر و حداقل خطر منتقل مي‌شوند. مهاجرت پرستاران نيز يك چالش جدي است. برآوردهاي شخصي و گزارش‌هاي كاريابي‌ها نشان مي‌دهد كه سالانه حدود 3 هزار پرستار كشور را ترك مي‌كنند. اين مهاجرت عمدتا از طريق شركت‌هاي كاريابي يا به‌صورت مستقيم اتفاق مي‌افتد و آمار رسمي دقيقي از آن در دست نيست. افزايش هزينه صدور برگ صلاحيت حرفه‌اي 8-7 ميليون تومان، توسط سازمان نظام پرستاري به منظور كنترل مهاجرت انجام شده، اما واقعيت نشان مي‌دهد كه تمايل پرستاران به خروج از كشور كاهش نيافته است. پرستاران تازه‌فارغ‌التحصيل نيز ملزم به گذراندن دوره طرح دو ساله هستند كه در آن مهارت‌هاي باليني را تجربه مي‌كنند، زيرا آموزش‌هاي دانشگاهي بيشتر جنبه تئوري دارد؛ علاوه بر اين، بخشي از كادر پرستاري را نيروهاي كمك‌پرستار و شركتي تشكيل مي‌دهند كه ماندگاري آنها در حرفه كوتاه است. يكي ديگر از مشكلات مهم نظام سلامت در ايران، فقدان برنامه جامع براي مراقبت از سالمندان است. در كشورهاي توسعه‌يافته مانند آلمان، پرستاران در خانه‌ها و مراكز نگهداري سالمندان فعاليت مي‌كنند و دولت برنامه‌هاي حمايتي مشخصي براي سالمندان دارد. در ايران، خانواده‌ها اغلب توانايي مراقبت كافي از سالمندان را ندارند و دولت نيز حمايت لازم را ارايه نمي‌دهد كه اين مساله فشار كاري مضاعفي بر پرستاران وارد مي‌كند و به بحران در ارايه خدمات منجر شده است. بحران پرستاري تنها به كمبود نيرو محدود نمي‌شود؛ كيفيت خدمات حتي در بيمارستان‌هاي مطرح و آموزشي تحت‌تاثير قرار گرفته است. نظام سلامت كشور با مساله تعارض منافع مواجه است كه باعث كاهش كيفيت خدمات حتي در بخش‌هاي خصوصي نيز شده است. در بسياري از كشورها، اين موضوع سال‌ها پيش حل شده است؛ براي مثال در سنگاپور، كره، ژاپن و امريكا، مديريت بيمارستان‌ها عمدتا توسط افراد غير‌پزشك انجام مي‌شود كه داراي تخصص مديريت و تجربه كافي هستند. تنها درصد كمي از مديران بيمارستان‌ها پزشك هستند و آنها نيز دوره‌هاي مديريت را گذرانده و در زمان مديريت هيچ منفعت مالي مستقيم از عملكرد بيمارستان دريافت نمي‌كنند. در ايران، شرايط متفاوت است؛ اكثر روساي بيمارستان‌ها پزشك متخصص هستند و معمولا هيات علمي نيز هستند. اين افراد غالبا نه دانش مديريت، نه تجربه عملي مديريت بيمارستاني دارند. پرستاران و نيروهاي طرحي بدون هيچ آموزش مديريت، مجبور به هماهنگي ميان بخش‌هاي مختلف بيمارستان، بيماران، همراهان، آزمايشگاه و ساير واحدها مي‌شوند و مسووليت‌هاي سنگيني بر عهده آنها گذاشته مي‌شود. مساله تعارض منافع مانند يك غده سرطاني در نظام سلامت است. منابع مالي هنگفتي وارد نظام سلامت مي‌شود-براي مثال حدود 80 هزار ميليارد تومان در سال ۱۴۰۳- اما توزيع اين منابع به گونه‌اي است كه افراد و گروه‌هاي خاصي منفعت مي‌برند و نظارت بر آنها محدود است. بسياري از دانشگاه‌ها و سازمان‌هاي تابعه وزارت بهداشت از نظارت ديوان محاسبات مستثنا شده‌اند و اين وضعيت، احتمال فساد و تخلفات مالي را افزايش مي‌دهد. درنتيجه، هم پرستاران و هم مردم آسيب مي‌بينند. پرستاران تحت فشار شديد كاري، كمبود نيرو و مديريت ناكارآمد هستند و مردم نيز از خدمات بهداشتي و درماني ايمن و با كيفيت بهره‌مند نمي‌شوند. يكي از مسائل مهم ديگر در نظام مالياتي و سلامت، نابرابري ماليات بين پرستاران و پزشكان است. پرستاران با درآمد محدود بايد ماليات‌هاي قابل‌توجهي پرداخت كنند، در‌حالي‌كه پزشكان هيات علمي، حتي اگر درآمد بسيار بالايي داشته باشند، تنها ۱۰درصد ماليات مي‌پردازند. اين وضعيت ناشي از تعارض منافع گسترده در نظام سلامت است. بسياري از تصميم‌گيرندگان، از‌جمله برخي نمايندگان مجلس و مديران، همزمان در بخش خصوصي و دانشگاه فعاليت مي‌كنند و منفعت شخصي بر تصميم‌گيري‌ها تاثير مي‌گذارد. اين تعارض منافع باعث مي‌شود تصميمات كلان نظام سلامت به سمت سود شخصي برخي گروه‌ها سوق داده شود و توجه كافي به گروه‌هاي ديگر، به ويژه پرستاران و مردم، صورت نگيرد. براي مثال، پرستاري كه درآمد كمي دارد، بايد با هزينه‌هاي زندگي و اجاره خانه مواجه شود و در عين حال به ارايه خدمات به مردم ادامه دهد. همچنين دسترسي مردم به خدمات درماني به‌ويژه در بخش خصوصي تحت تاثير هزينه‌هاي بالا و سياست‌هاي ناعادلانه قرار دارد. نمونه‌اي از اين وضعيت، بيماراني است كه به دليل محدوديت‌هاي مالي و تصميمات نادرست مديريتي، دسترسي به درمان مناسب را از دست مي‌دهند. حتي در مواردي كه درمان ممكن بوده، بيمار به دليل هزينه بالا يا محدوديت‌هاي بيمارستان مجبور به تاخير يا انصراف از درمان مي‌شود كه گاهي منجر به فوت بيماران مي‌گردد. اين شرايط نشان‌دهنده ضعف نظام نظارت، مديريت و شفافيت در حوزه سلامت است و تاثير مستقيم بر عدالت در ارايه خدمات و سلامت مردم دارد.
دبيركل خانه پرستار